Dans l’Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS), 40 % des patients nécessitaient un traitement complémentaire après cinq années [8]. Dans la Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study [10], une bithérapie était nécessaire dans 75 % des cas après 2 ans pour atteindre la pression cible.

Naturellement, deux molécules ayant la même cible pharmacologique ne peuvent pas être combinées entre elles, mais l’association de deux principes actifs agissant simultanément sur la sécrétion aqueuse (bêtabloquants et IAC) ou la voie uvéosclérale (alphamimétiques et PG) peut potentialiser leur action respective. Et, en effet, toutes les combinaisons ont un effet additif, toutefois plus limité ou nul lorsqu’une PG est associée à la pilocarpine.

Les combinaisons fixes, lorsqu’elles existent, doivent être préférées à l’instillation séparée des deux principes actifs, avec les avantages suivants (voir chapitre 16-I, paragraphe « Combinaisons fixes ») :

• non-infériorité sur la baisse pressionnelle par rapport à des instillations dissociées ;

• moins de contraintes d’instillation et, en particulier, pas de période de wash-out à respecter ;

• moins d’exposition aux conservateurs ;

• meilleure tolérance habituellement de la molécule autre que le bêtabloquant ;

• amélioration de l’observance.

Toutefois, concernant les combinaisons fixes associant PG et bêtabloquants, il faut souligner que le collyre bêtabloquant n’est instillé qu’une fois par jour, alors qu’il n’entre pas dans une formulation galénique LP. De surcroît, la chronobiologie s’en trouve perturbée, puisque la PG est plus active le soir et le bêtabloquant plus actif le matin. La plus grande puissance de la PG commande de conseiller l’instillation de la combinaison fixe plutôt en fin de journée. Ou encore, à la condition que le patient soit compliant, un traitement dissocié peut être conseillé pour respecter cette chronobiologie, avec une instillation d’un collyre bêtabloquant LP le matin et de PG le soir. Ce problème ne se pose pas pour les autres combinaisons nécessitant deux instillations quotidiennes.

Neuf pour cent des patients de l’étude OHTS nécessitaient une trithérapie après cinq années [8]. Les guidelines de l’European Glaucoma Society (EGS) dans leur 3^e édition indiquent que « chez la plupart des patients, il n’est pas recommandé d’utiliser plus de deux collyres séparés ou de rajouter plus d’un collyre simple à une combinaison fixe » [6]. Effectivement, la mise à disposition des combinaisons fixes a considérablement simplifié la plurithérapie en diminuant le nombre d’instillations quotidiennes, par exemple trois si l’on associe une combinaison IAC–bêtabloquant ou brimonidine–bêtabloquant à une PG.

Il a été suggéré également d’associer des combinaisons fixes [13], par exemple une association bêtabloquant–brimonidine le matin et une association bêtabloquant–PG le soir, réduisant le traitement à deux instillations quotidiennes tout en respectant la chronobiologie du collyre bêtabloquant.

En réalité, avec la multiplication des propositions galéniques, des milliers de combinaisons sont maintenant possibles. Toutefois, au-delà de trois molécules instillées dans l’œil, le bénéfice pressionnel est habituellement faible ou nul, et les effets secondaires deviennent réellement importants : la probabilité cumulée d’efficacité et de tolérance d’une quatrième molécule est de 31 % à 6 mois, tombant à 14 % à un an [12]. Cependant, il est parfois surprenant d’observer certaines plurithérapies remarquablement bien tolérées par des patients parfaitement compliants ! La notion classique de « traitement maximal tolérable » est donc individuelle et ne peut pas être définie de manière univoque.

La prescription d’acétazolamide per os devient exceptionnelle pour traiter le GPAO. Elle peut être rendue nécessaire chez des patients multiopérés, pour compléter le traitement local et atteindre la pression cible. Il semble toutefois que l’association d’acétazolamide avec un collyre IAC ne renforce pas la baisse pressionnelle [14].

Les progrès des traitements physiques et chirurgicaux permettent heureusement, dans la grande majorité des cas, d’alléger l’importance du traitement médical ou de le supprimer, en cas d’insuffisance thérapeutique, de mauvaise observance ou d’intolérance. La survenue d’une cataracte peut permettre également, par la réalisation d’une chirurgie combinée, la suppression des collyres.

Les résultats pressionnels de la TLA et du laser SLT sont globalement identiques à court et moyen termes, avec une baisse pressionnelle de 20 à 30 % en moyenne, pour environ 70 à 90 % d’yeux répondeurs (voir chapitre 16-I, paragraphe « Trabéculoplasties au laser »). Le relâchement plus précoce de l’efficacité du laser SLT, parfois contesté, est compensé par la possibilité d’un retraitement sans danger, à la différence de la TLA. Cela dit, si ce retraitement peut être envisagé au moins à deux reprises, on sait aussi que l’efficacité de chaque nouvelle séance risque d’être moins forte et moins durable que la précédente [3].

De nombreux travaux ont montré l’équivalence pressionnelle de ces deux techniques [6]. Des avantages plaident en faveur du laser SLT, en dehors des arguments histologiques (voir chapitre 16-I, paragraphe « Trabéculoplastie sélective au laser ») : moindre inflammation postopératoire, et retraitement plus souvent efficace et moins délétère. Cela dit, le laser à l’argon est plus répandu que le laser SLT, avec un recul de plus de 30 ans confirmant son innocuité à long terme quasi constante, et il ne doit pas être proposé avec réticence si l’accès au laser SLT n’est pas possible. En revanche, en cas d’échappement avec le laser à l’argon, il est impératif de proposer un retraitement avec le laser SLT qui a démontré son efficacité dans ces situations cliniques.

Parmi toutes les techniques de cyclodestruction, lorsque la situation clinique n’est heureusement pas celle d’un « glaucome réfractaire », seule la cyclocoagulation par ultrasons focalisés de haute intensité (high-intensity focused ultrasound [HIFU]) pourrait être envisagée dans le traitement précoce du GPAO en raison des résultats encourageants des premières études cliniques (voir chapitre 16-I, paragraphe « Traitements physiques agissant sur la sécrétion aqueuse – Cyclodestructions ») [1]. Lorsque les études multicentriques auront confirmé cette efficacité et son innocuité, il est probable que son indication concurrencera – par exemple – celle de la trabéculoplastie. La nomenclature doit encore être adaptée au coût de la procédure.

L’augmentation physiologique du volume du cristallin avec les années peut transformer un GPAO en glaucome mixte par blocage pupillaire concomitant fermant l’angle iridocornéen, le plus souvent incomplètement et par intermittence. La gonioscopie régulièrement pratiquée doit permettre d’évoquer cette possibilité évolutive, particulièrement en cas d’aggravation rapide de la neuropathie. Il est alors impératif de réaliser une iridotomie qui, si elle n’est pas faite trop tardivement, doit rouvrir l’angle complètement.

Dans le cas contraire, l’examinateur doit évaluer la présence ou non de goniosynéchies, au mieux par une gonioscopie dynamique par indentation, éventuellement complétée d’une imagerie du segment antérieur. S’il s’agit d’un accolement simple, provoqué par un syndrome iris-plateau ou des kystes iridociliaires venant compliquer le GPAO, une iridorétraction périphérique au laser à l’argon est souvent efficace pour obtenir à nouveau l’ouverture de l’angle (voir chapitre 13-II).

Dans une étude prospective, l’équipe anglaise de Migdal, en 1994, avait rapporté l’intérêt d’une chirurgie proposée dès le diagnostic du GPAO, seule thérapeutique initiale permettant de stabiliser la neuropathie glaucomateuse, ce que ne pouvaient faire ni le traitement médical, ni la trabéculoplastie à l’argon après cinq années de recul [5]. De nombreux arguments peuvent effectivement justifier à tous les stades du GPAO de proposer d’emblée, ou très précocement, une sanction chirurgicale :

• contrainte des instillations ;

• risque de mauvaise observance ;

• effet secondaire des collyres ou de l’acétazolamide ;

• agression tissulaire par le principe actif, les conservateurs et/ou les adjuvants ;

• risque d’échappement thérapeutique, comme cela est régulièrement signalé pour la trabéculoplastie qui, même efficace, ne permet pas toujours de supprimer le traitement médical ;

• coût, grâce à la suppression des traitements médicaux et à la diminution de la fréquence des contrôles.

Par ailleurs, le développement de la chirurgie non perforante apporte des raisons supplémentaires de considérer favorablement cette approche thérapeutique d’une chirurgie de première intention, en raison du calme postopératoire, du faible taux de complications et de résultats pressionnels souvent considérés équivalents à ceux de la trabéculectomie conventionnelle.

Enfin, il est des situations où la perspective d’un règlement chirurgical paraît s’imposer dès le diagnostic de GPAO, lorsque certaines circonstances s’additionnent : sujets jeunes, glaucome évolué, PIO très forte, facteurs de risque multiples (myopie forte, antécédents familiaux de glaucomes graves, etc.). Les avantages et les inconvénients doivent être bien expliqués au patient, après éventuellement un court traitement médical lui prouvant alors les limites des autres moyens thérapeutiques.

À l’occasion d’une visite pour une cataracte au stade chirurgical, la découverte d’un GPAO modéré ou évolué doit également inciter l’opérateur à proposer une chirurgie combinée, avec l’instauration d’un traitement médical dans l’attente de l’intervention.

Les patients inclus dans l’étude anglaise de 1994 [5], et traités médicalement, ne pouvaient pas bénéficier des molécules et des formulations galéniques particulièrement efficaces disponibles actuellement. Il est vraisemblable qu’une étude faite aujourd’hui, comparant la chirurgie aux autres moyens éventuellement combinés, n’aboutirait pas à des résultats aussi tranchés.

Ainsi, dans l’Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS), les 591 patients inclus présentaient un glaucome modéré ou évolué non stabilisé avec le traitement médical, et rejoignaient soit un groupe traité par trabéculoplastie, soit un groupe traité par trabéculectomie. Les résultats de cette vaste étude, abondamment publiée, sont globalement en faveur de la chirurgie filtrante après échec du traitement médical quant à la progression du glaucome sur le long terme, mais avec une probabilité de présenter une cataracte significativement augmentée, jusqu’à 78 % dans certains sous-groupes à 5 ans [1-3]. Avec ce risque cataractogène connu de la trabéculectomie, qui n’existe pas avec la trabéculoplastie et qui est improbable avec la chirurgie non perforante, l’opérateur doit se rappeler qu’une phaco-exérèse sur des yeux présentant une bulle de filtration fonctionnelle risque d’augmenter l’échec de la chirurgie filtrante en postopératoire [4].

Les indications conventionnelles de la chirurgie doivent être finalement, le plus souvent, celles de la trabéculoplastie… lorsque celle-ci a été faite, et éventuellement réitérée, sans succès : PIO cible non atteinte, progression du glaucome, inobservance, effets secondaires insupportables des traitements médicaux, etc. Il est aussi des conditions oculaires où l’inefficacité d’une trabéculoplastie paraît d’emblée très probable (myopie forte, aphakie, sujets de moins de 30 ans), et la réalisation d’un traitement physique ne doit pas alors retarder l’heure obligatoire de la chirurgie.

En Europe, le choix se fait entre trabéculectomie et chirurgie filtrante non pénétrante (sclérectomie profonde, viscocanalostomie, canaloplastie). Les drains et les valves sont proposés plutôt au stade du glaucome réfractaire (voir chapitre 18-V), à la différence des États-Unis où ceux-ci sont volontiers posés en première intention [7]. Dans les deux techniques communément réalisées en Europe, un antimitotique (voir chapitre 16-I, paragraphe « Antimitotiques ») peut être associé au geste chirurgical en cas de risque d’échec (sujet mélanoderme, sujet jeune, aphakie, seconde intervention filtrante). Pour la chirurgie non pénétrante, des adjuvants (Aquaflow^®, T-Flux^®, etc.) peuvent encore compléter la procédure chirurgicale dans le but d’assurer un plus grand succès au long cours de la chirurgie (voir chapitre 16-I, paragraphe « Dispositifs et implants dans la sclérectomie profonde non perforante »).

Le calme des suites opératoires et la rareté des complications plaident en faveur de la chirurgie non pénétrante. En revanche, les difficultés de réalisation exigent un apprentissage de la part de l’opérateur, et les résultats à long terme apparaissent, dans plusieurs publications, un peu moins favorables qu’avec la trabéculectomie (voir chapitre 16-I, paragraphe « Chirurgie filtrante non perforante »).

Lorsqu’une cataracte doit être opérée sur un œil porteur d’un GPAO, la réalisation d’une chirurgie combinée est une option légitime (voir chapitre 16-I, paragraphe « Chirurgies combinées cataracte-glaucome »). La seule phaco-exérèse entraîne habituellement une chute de quelques mmHg, dont la persistance n’est pas assurée, mais qui peut justifier qu’une chirurgie filtrante n’y soit pas associée dans des formes de glaucome modéré et bien contrôlé médicalement. Dans le cas où les deux chirurgies s’imposent, surtout pour les glaucomes évolués, le problème n’est pas encore résolu de savoir s’il faut dissocier de quelques semaines les deux chirurgies ou les réaliser dans le même temps opératoire (voir chapitre 20-II) [6]. Certains opérateurs proposent, pour la chirurgie combinée, l’utilisation plus ou moins systématique d’antimitotiques, d’adjuvants ou de drains et valves. Précisément, les techniques que les Anglo-Saxons appellent « chirurgie mini-invasive du glaucome » concernent volontiers la chirurgie combinée où s’associent, à la phaco-exérèse, une endocyclophotocoagulation, la pose d’un drain ab interno (i-Stent^®, etc.), ou la réalisation d’une trabéculotomie par le Trabectome^®.

Quelle que soit la technique chirurgicale réalisée, avec ou sans phaco-exérèse, la qualité de la surveillance postopératoire est primordiale, et d’elle dépend souvent le succès ou l’échec de l’intervention (voir chapitre 16-I, paragraphe « Traitements chirurgicaux »). Des techniques ab externo sont parfois utiles lorsque la filtration s’installe difficilement pendant la période postopératoire précoce (needling de la bulle, section des points scléraux, injection sous-conjonctivale d’antimitotiques) (voir vidéo 16-3). Même en cas de succès pressionnel sur le moyen et le long terme, le patient doit être surveillé tout le restant de sa vie.

En cas d’échec partiel ou complet de la chirurgie, selon l’âge du patient et le stade évolutif de la maladie, une nouvelle chirurgie filtrante peut s’imposer sur un autre site, avec généralement l’utilisation systématique d’antimitotiques peropératoires. Parfois, la reprise d’un traitement médical et/ou la réalisation d’une trabéculoplastie (si elle n’avait pas été faite auparavant) peuvent suffire à stabiliser ou freiner significativement la progression du glaucome.

Les glaucomes réfractaires sont définis classiquement comme des glaucomes non contrôlés, sous traitement médical maximal toléré, et ayant eu au moins une intervention chirurgicale filtrante. Il s’agit de patients atteints de GPAO difficile à contrôler, avec un passé souvent complexe, rythmé par plusieurs procédures et des échecs. Le pronostic visuel est parfois engagé à court terme.

Il n’existe pas de consensus sur la prise en charge, mais différentes possibilités que le chirurgien saura partager en fonction de son expérience. Le risque opératoire devra être évalué et précisé au patient.

Il est très difficile de comparer les différentes possibilités thérapeutiques entre elles et de conseiller un choix préférentiel de façon systématique. En effet, la majorité des études sont rétrospectives, avec des effectifs limités, des critères de succès d’exigences diverses, et souvent des formes cliniques différentes de glaucome (uvéitiques, traumatiques, néovasculaires, etc.) au pronostic variable. Néanmoins, la prise en charge des glaucomes réfractaires est soumise à certaines constantes :

• d’ordre clinique d’une part, en fonction de la situation propre à chaque patient (acuité visuelle restante, antécédents chirurgicaux, possibilité de suivi, etc.) ;

• et d’ordre plus technique d’autre part : matériel accessible (diode, etc.), choix du matériau et de sa taille (valves, drains, etc.).

Devant ces situations cliniques à un stade thérapeutique évolué, il faut toujours penser aux possibilités limitées de renouveler le traitement choisi chez ces patients dont les antécédents sont lourds. Il faudra tenter, dans la mesure du possible, de programmer un enchaînement thérapeutique permettant d’autres alternatives en cas de nouvel échec. Les moyens thérapeutiques disponibles regroupent : les systèmes de drainage, les techniques d’affaiblissement du corps ciliaire par laser diode externe ou interne et, plus récemment, par ultrasons. La cyclocryoapplication semble aujourd’hui abandonnée.

La prise en charge des glaucomes réfractaires est souvent trop tardive. Dès lors que l’état du patient s’aggrave sous traitement, une décision concertée s’impose et doit aboutir à un geste prenant en compte le terrain du patient et les possibilités de succès conditionnées par l’âge, la nature des procédures antérieures et l’expérience du chirurgien. Si aucune technique ne s’impose comme premier choix, nous disposons de plusieurs alternatives qu’il faut savoir associer. Malgré tous les efforts entrepris, le pronostic visuel de ces patients reste parfois mal engagé.