Un grand nombre de bactéries aérobies et anaérobies peuvent provoquer une infection de la cornée (tableau 6-1). Cependant, quatre groupes prédominent très largement puisqu’ils sont à l’origine de 90 % des cas de kératites bactériennes : les staphylocoques, les streptocoques, les Pseudomonas et les entérobactéries [4]. Dans la plupart des pays industrialisés, la tendance actuelle est à l’augmentation du pourcentage des bactéries à Gram positif (cocci et bacilles) qui sont isolées dans 70 à 87 % des cas [5–11]. Cependant, les bactéries à Gram négatif sont relativement fréquentes notamment parmi les abcès sous lentilles de contact pris en charge en milieu hospitalier : de 30 à 60 % selon les séries [12–15]. Les KB sont plus rarement polybactériennes (2 à 19 % des cas) [5, 6]. En revanche, les bactéries peuvent être associées à d’autres agents infectieux tels que des amibes ou des champignons notamment chez les patients porteurs de lentilles de contact. Rappelons cependant qu’un abcès de cornée ou une kératite d’allure infectieuse sont bactériens jusqu’à preuve du contraire. Les bactéries sont en effet responsables de plus de 90 à 95 % des ulcères et kératites infectieuses non virales recensés dans les pays industrialisés [16].

La plupart des bactéries impliquées sont des germes de la flore bactérienne conjonctivale, palpébrale, cutanée, nasale (majoritairement à Gram positif), oropharyngée ou digestive (majoritairement à Gram négatif). Les infections post-traumatiques ou postopératoires peuvent être dues à des bactéries d’origine exogène, provenant d’un corps étranger ou de l’environnement. Pour qu’une bactérie puisse se développer dans la cornée, il est nécessaire qu’un ou plusieurs de ses systèmes de défense soient altérés : altération du clignement des paupières, diminution de la sensibilité cornéenne, anomalie du film lacrymal contenant de nombreuses protéines antibactériennes (lysozyme, lactoperoxydase, lactoferrine, bêta-lysine, bêta-défensines, immunoglobulines A sécrétoires, complément), qui inhibent normalement l’adhésivité et la prolifération bactérienne. La présence d’un épithélium cornéen altéré est une condition quasi obligatoire au développement du processus infectieux. Les bactéries adhèrent en effet à la surface épithéliale lésée au niveau des récepteurs aux glycoprotéines par l’intermédiaire d’adhésines non filamenteuses ou de pilis. L’attachement peut se faire également de façon non spécifique par le glycocalix bactérien [4]. Certaines bactéries, comme Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae ou Pseudomonas aeruginosa ont de meilleures capacités d’adhésion ce qui explique leur fréquence élevée dans les séries de KB. Les bactéries se multiplient dans l’épithélium avant de pénétrer le stroma cornéen grâce aux toxines et enzymes protéolytiques qu’elles sécrètent. L’augmentation de la population bactérienne est majeure dans les 48 premières heures. En l’absence de traitement, les bactéries progressent jusqu’au stroma profond en élargissant l’ulcère. Les bactéries vivantes sont plus volontiers retrouvées sur les berges et dans le fond de l’ulcère. Les bactéries à Gram négatif sont souvent plus virulentes que celles à Gram positif et sont responsables de lésions cliniques plus importantes [6]. Il semble en outre que les souches et facteurs de virulence des Pseudomonas (sérotypes, profils de protéases, exotoxines, phénotype de formation du biofilm, résistances aux antibiotiques) diffèrent selon que la bactérie est isolée chez un porteur ou un non-porteur de lentilles de contact [17]. L’invasion bactérienne induit une réponse inflammatoire de l’hôte à la fois cellulaire (cellules de Langerhans, lymphocytes, polynucléaires) et humorale. La libération de nombreux facteurs pro-inflammatoires, comme l’interleukine-1 (IL-1) ou le tumor necrosis factor alpha (TNF-α), provoque une vasodilatation et une perméabilisation des vaisseaux conjonctivaux et limbiques suivies d’une extravasation des cellules inflammatoires vers la cornée et les larmes. La voie de signalisation inflammatoire Th17 (IL-17, IL-6) pourrait également être impliquée dans les kératites à staphylocoques et Pseudomonas [18]. Cette réaction inflammatoire débute dès les premières heures de l’inoculation bactérienne. Elle peut être délétère en soi en provoquant une fonte stromale et une nécrose tissulaire.

Certaines bactéries peuvent exceptionnellement infecter la cornée malgré un épithélium intact : Neisseria, Corynebacterium diphteriae, Haemophilus influenzae biogroupe aegyptius, Shigella, Listeria. Elles utilisent pour se faire certaines protéases qui permettent une pénétration intracellulaire.

Leur distribution varie de façon bimodale avec l’âge du patient. Chez le sujet jeune, les lentilles de contact et les traumatismes cornéens, avec ou sans corps étranger, sont le plus souvent en cause. Chez le sujet âgé, les pathologies chroniques de surface oculaire (œil sec, dystrophie bulleuse, trachome, conjonctivites fibrosantes, kératites neurotrophiques, neuroparalytiques, insuffisance en cellules souches limbiques) et les anomalies palpébrales (blépharite, entropion, ectropion, lagophtalmie) sont souvent incriminés [19, 20]. D’autres facteurs de risque peuvent être retrouvés à tout âge : chirurgie cornéenne (greffe de cornée, chirurgie réfractive), immunodépression (diabète, corticothérapie, virus de l’immunodéficience humaine ou VIH, alcoolisme, dénutrition), automédication ou prescription prolongée de collyres (corticoïdes, antibiotiques au long cours). Cependant, le port de lentilles de contact constitue, dans la plupart des séries, le premier facteur de risque [6, 21, 22]. Aucun type de lentilles ne protège des infections. Le risque est majoré en cas de port nocturne ou prolongé, en cas de mauvaise hygiène des mains ou du boîtier, en cas de pathologie cornéenne sous-jacente [23, 24].

L’intensité des signes fonctionnels et cliniques dépend de la virulence de la bactérie et de l’état préexistant de la cornée infectée.

L’interrogatoire du patient retrouve les symptômes d’une atteinte cornéenne : œil rouge douloureux accompagné de larmoiement, photophobie voire blépharospasme. Leur apparition est souvent brutale, parfois progressive sur un œil dont la surface oculaire est déjà pathologique. La baisse d’acuité visuelle dépend de la situation du foyer infectieux par rapport à l’axe optique, de l’inflammation intraoculaire induite, de la présence de sécrétions, et du larmoiement réflexe. L’examen clinique initial peut objectiver un œdème palpébral, une hyperhémie conjonctivale avec cercle périkératique, une ulcération épithéliale prenant la fluorescéine accompagnée d’un infiltrat stromal diffus (kératite) ou localisé (abcès). Le diagnostic de kératite bactérienne est le plus souvent aisé. L’identification du processus est parfois plus difficile en cas d’infection survenant sur cornée pathologique ou en cas de traitement antibiotique préalable. L’examen biomicroscopique apprécie la gravité des lésions cornéennes et l’existence de complications. Il précise ainsi : la localisation ; les dimensions ; la forme ; la profondeur de l’infiltrat ; la régularité des limites ; le nombre d’abcès ; l’épaisseur cornéenne ; la présence d’œdème, d’opacités anciennes, de néovaisseaux actifs ou non, de sécrétions ; les signes d’inflammation du segment antérieur, d’une sclérite, d’une endophtalmie. Tous ces éléments sont consignés sur un schéma détaillé afin de préciser l’existence de critères de gravité (tableau 6-2) lors de la prise en charge initiale et de suivre l’évolution de l’infection sous traitement [4, 25, 26]. L’imagerie OCT (optical coherence tomography) du segment antérieur, en quantifiant l’infiltration stromale (zone hyperréflective), l’épaisseur cornéenne résiduelle, et en détaillant la chambre antérieure, peut constituer une aide à l’évaluation des KB [27].

Dès ce stade, la présence de certaines caractéristiques cliniques et/ou certains facteurs de risque associés permet d’évoquer la bactérie en cause.

Un abcès rond ou ovale, blanc gris, central, à bords nets est évocateur d’infection à cocci à Gram positif (fig. 6-1). Parmi ceux-ci, on retrouve les staphylocoques, présents dans la flore bactérienne normale, qui entraînent des kératites principalement sur des cornées pathologiques (herpès, dystrophies bulleuses, rosacée, sécheresse, allergie) ou dans le cadre du port de lentilles de contact. Les facteurs de risque généraux sont le diabète et l’âge supérieur à 50 ans. Staphylococcus aureus provoque une infiltration à progression rapide avec inflammation modérée de chambre antérieure. Autre cocci à Gram positif, le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) apparaît plus volontiers après un traumatisme cornéen, une dacryocystite ou une chirurgie filtrante. L’abcès est alors rapidement progressif, atteignant le stroma profond, avec hypopion, plis descemétiques radiaires, dépôt endothélial de fibrine (fig. 6-2).

Un infiltrat diffus entouré d’un œdème stromal périlésionnel important qui s’étend très rapidement, en quelques heures, à toute l’épaisseur de la cornée et se complique de segmentite antérieure est évocateur de bacilles à Gram négatif. Pseudomonas aeruginosa (bacille « pyocyanique ») est le plus fréquent d’entre eux (fig. 6-3 et 6-4), notamment chez les porteurs de lentilles de contact. Les autres caractéristiques cliniques de ce germe sont les suivantes : sécrétions mucopurulentes jaune-vert adhérentes à la surface d’un ulcère central grisâtre, « crémeux », rapidement nécrotique ; anneau immunitaire possible vers 72 à 96 heures d’évolution ; hypopion ; fonte stromale ; descemétocèle ; perforation survenant après 3 à 5 jours en l’absence de traitement adapté. Des formes multifocales épithéliales ont été décrites chez les porteurs de lentilles souples hydrophiles [3]. On retrouve également cette bactérie lors des infections nosocomiales (unités de soins intensifs, grands brûlés, coma avec exposition cornéenne, assistance respiratoire, humidificateurs, matériel d’anesthésie). Les Serratia et autres entérobactéries entraînent le même tableau clinique chez des patients généralement porteurs de lentilles de contact.

La kératopathie microcristalline représente une entité clinique à part au sein des kératites bactériennes. L’examen à la lampe à fente retrouve une infiltration stromale blanche à bords cristallins, spiculés (fig. 6-5). L’évolution de cette infection est chronique. Les germes en cause sont nombreux, Streptococcus le plus souvent (S. viridans, S. mitis, S. sanguis, S. salivarius, S. pneumoniae), mais aussi Staphylococcus epidermidis, Peptostreptococcus, Haemophilus aphrophilus, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Citrobacter, Acinetobacter, Propionibacterium acnes, Mycobacterium fortuitum ou certains champignons comme le Candida. Les bactéries se multiplient dans les espaces interlamellaires sans provoquer de réaction inflammatoire majeure, ce qui permet le développement de cette forme clinique très particulière. La greffe de cornée, l’herpès cornéen, le port de lentilles de contact et les traitements corticoïdes au long cours en sont les principaux facteurs de risque.

Une kératite à mycobactérie atypique survient volontiers à distance d’un traumatisme cornéen et peut prendre différents aspects : zébrure, anneau immunitaire, lésions satellites, kératopathie cristalline.

Une kératite à Nocardia peut survenir après traumatisme cornéen ou chirurgie réfractive. D’évolution lente, l’infection se caractérise par des infiltrats stromaux antérieurs blanc-jaune en tête d’épingle disposés en couronne. Une sclérite accompagne souvent la kératite [28].

Cependant la plupart des signes cliniques de KB sont peu spécifiques, l’observation clinique ne peut en aucun cas se substituer à la réalisation, pour les cas les plus sévères, d’un diagnostic microbiologique au laboratoire. La capacité des ophtalmologistes à prédire les résultats du diagnostic microbiologique (grattage cornéen), en cas de kératite infectieuse présumée, a été estimée à seulement 65 % pour Pseudomonas et 48 % pour les autres bactéries [29].

Un examen microbiologique doit être effectué en cas de kératite présumée bactérienne comportant un ou plusieurs critères locaux de gravité et/ou en cas de suspicion de kératite amibienne ou fongique associée. Il permet d’identifier et de tester la sensibilité aux antibiotiques de la ou des bactéries responsables de l’infection. En pratique, les prélèvements microbiologiques devront être réalisés en urgence.

Le grattage cornéen est le prélèvement de référence. Il est effectué par un ophtalmologiste, à la lampe à fente ou au bloc sous microscope opératoire après anesthésie topique par collyre unidose sans conservateur. Le port de gants stériles sans talc est obligatoire en cas d’utilisation concomitante de techniques de biologie moléculaire : polymerase chain reaction (PCR) Acanthamœba, recherche de virus. L’utilisation d’un kit de prélèvement standardisé permet un examen microbiologique complet du produit de grattage cornéen (fig. 6-6). Les prélèvements doivent si possible être effectués avant tout traitement anti-infectieux local ou après fenêtre thérapeutique. Le grattage concerne la base et les berges de l’abcès après élimination des débris nécrotiques et fibrineux. Ce débridement mécanique de l’abcès constitue en outre le premier temps thérapeutique puisqu’il permet de diminuer la charge bactérienne et d’augmenter la pénétration des antibiotiques. L’ensemencement doit être réalisé, dans la mesure du possible, par l’ophtalmologiste lui-même. Un premier prélèvement est fait sur une lame porte-objet pour examen direct suivi de l’ensemencement de milieux de culture utilisés pour la recherche de bactéries (gélose chocolat PolyViteX^®, milieu Portagerm^®, milieu PGY, selon les centres) [3]. Les prélèvements cornéens, ainsi que les éventuels boîtiers, lentilles de contact et flacons de collyres usagés récupérés doivent être apportés dans l’heure au laboratoire de microbiologie. L’examen direct après coloration au May-Grünwald-Giemsa (MGG) lent ou de Gram permet une réponse rapide : présence ou absence de bactéries, cocci ou bacilles à Gram positif ou négatif. L’étude cytologique des cellules inflammatoires du grattage peut donner une orientation diagnostique en montrant des polynucléaires neutrophiles en cas d’infection bactérienne [3]. La présence de bactéries en culture est décelée dans les 24 à 72 heures suivant le prélèvement, sauf en cas d’organismes à croissance particulièrement lente (Propionibacterium acnes, certaines corynébactéries, mycobactéries, bactéries déficientes) ou lorsqu’un traitement antibiotique a déjà été effectué. Un antibiogramme adapté au(x) germe(s) identifié(s) est délivré dans les 48 à 72 heures. Il permet de tester in vitro la sensibilité de la bactérie aux antibiotiques (fig. 6-7). L’interprétation des concentrations minimales inhibitrices (CMI), catégorisées « sensible », « intermédiaire » ou « résistant », est toutefois peu pertinente s’agissant de traitements antibiotiques topiques par collyres, car les concentrations circulantes d’antibiotiques obtenues après administration systémique, servant de base à l’interprétation des CMI, sont bien inférieures. L’antibiogramme permet cependant de guider le choix thérapeutique en évitant des antibiotiques dont les CMI sont élevées pour la souche isolée [3]. Le grattage cornéen permet d’identifier la ou les bactéries en cause dans 56 à 83 % des cas [5, 6, 9, 12, 13, 15, 30–32]. Le taux de grattages « positifs » est de 41 à 58 % en cas de traitement antibiotique préalable [6, 15] et est également diminué de façon sensible lorsque l’anesthésiant local est insuffisamment rincé avant grattage [33].

Les cultures effectuées à partir des lentilles ou des boîtiers sont positives dans 70 à 85 % des cas mais le germe retrouvé, majoritairement bacille à Gram négatif (Serratia, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter), n’est pas toujours celui responsable de l’infection cornéenne [3, 6, 34].

Le soulèvement du capot est nécessaire pour réaliser l’examen microbiologique en cas d’infection survenant après Lasik (laser in situ keratomileusis).

La mise en culture d’un fil de suture cornéen infecté peut être contributive.

Le frottis conjonctival n’a pas d’intérêt diagnostique sauf en cas de sécrétions importantes et de conjonctivite associée (Neisseriae, Haemophilus, Pneumococcus).

La ponction de chambre antérieure est contre-indiquée car l’hypopion est le plus souvent stérile, « réactionnel », lorsque la membrane de Descemet est intacte. Un tel geste risque en outre d’inoculer le germe cornéen en chambre antérieure.

Une biopsie de cornée doit être envisagée en cas d’infiltration stromale profonde inaccessible au grattage cornéen (kératopathie cristalline, suspicion d’infection à mycobactéries atypiques).

Enfin, le diagnostic microbiologique peut également être réalisé sur bouton cornéen, en cas de greffe à chaud.

Les techniques de biologie moléculaire (real time PCR ou PCR cinétique) devraient contribuer dans les années à venir à améliorer la sensibilité du diagnostic. L’étude des facteurs de virulence des Pseudomonas résistants (gélatinase, élastase, protéase alcaline) par PCR-ERIC (polymerase chain reaction-enterobacterial repetitive intergenic consensus primers) pourrait fournir des informations intéressantes du point de vue thérapeutique et épidémiologique [35].

Une kératite bactérienne constitue une urgence. L’hospitalisation est nécessaire si un(des) critère(s) de gravité est(sont) présent(s). Les lentilles de contact doivent bien évidemment être enlevées immédiatement même si elles ont un léger effet antalgique au début de l’infection.

Le traitement antibiotique par voie topique est débuté en urgence dès les prélèvements effectués, il est adapté à la gravité des lésions, à l’orientation clinique et si possible aux résultats de l’examen direct [36].

De nombreux collyres antibiotiques sont disponibles en officine ou auprès des pharmacies hospitalières (collyres renforcés) (tableau 6-3). Les collyres renforcés permettent d’obtenir de fortes concentrations cornéennes d’antibiotiques et sont indispensables dans le traitement des kératites bactériennes sévères [37]. Cependant, leur toxicité locale non négligeable (pH acide, hyperosmolarité relative) induit très souvent un réflexe de larmoiement lors de l’instillation, qui a pour effet de diminuer la concentration de principe actif [38]. Ces collyres ne peuvent être délivrés que sur prescription d’un médecin hospitalier. Leur conservation est de courte durée au réfrigérateur (quelques jours à + 4 °C) et plus longue (quelques mois) au congélateur [39].

À l’inverse, les collyres vendus en officine sont, de fait de leur fabrication industrielle, immédiatement disponibles, moins toxiques et tout aussi efficaces pour les abcès de cornée peu sévères [40]. L’utilisation de fluoroquinolones en monothérapie a reçu l’agrément aux États-Unis de la Food and Drug Administration (FDA) et est proposée par de nombreux auteurs [41–44], les études comparatives n’ayant pas montré de différence statistiquement significative avec les collyres renforcés concernant les kératites bactériennes peu sévères. Cependant, il existe un risque d’échec pour les quinolones en monothérapie en raison de phénomènes de résistances bactériennes [3, 10, 45, 46].

Quel que soit l’antibiotique prescrit, renforcé ou non, une « dose de charge » (instillations répétées toutes les 5 à 10 minutes la première heure de traitement) permet d’obtenir rapidement des concentrations cornéennes satisfaisantes. En cas de bi- ou trithérapie, le respect d’un intervalle de 5 minutes entre chaque instillation de collyre est nécessaire. Les collyres sont ensuite prescrits à la posologie d’une goutte par heure pendant 48 heures. Une injection sous-conjonctivale d’antibiotique peut être utile dans les infections évolutives malgré un traitement topique ou en cas de mauvaise observance des collyres. L’utilisation de pommades antibiotiques est à éviter à la phase aiguë de l’infection pour ne pas diminuer la pénétration des collyres. Néanmoins, cette forme galénique a pour avantage d’augmenter le temps de contact cornéen et est particulièrement indiquée chez l’enfant ou en application nocturne, une fois l’infection contrôlée.

Les antibiotiques systémiques (voie intraveineuse ou orale) sont indiqués en cas de perforation, sclérite ou endophtalmie associées.

Il n’existe pas de consensus international concernant les collyres antibiotiques à utiliser dans les KB. Le traitement initial dépend de l’orientation clinique (caractéristiques de l’infection, facteurs de risque associés) et de la gravité des lésions. Les protocoles suivants sont donnés à titre d’exemple.

Pour les kératites bactériennes menaçant la vision (critères de gravité locaux de la règle des « 1-2-3 » présents) :

• association ticarcilline (6,6 mg/ml) + gentamycine (15 mg/ml) + vancomycine (50 mg/ml) ;

• ceftazidime (20 mg/ml) + vancomycine (50 mg/ml) ;

• céfazoline (50 mg/ml) + tobramycine (20 mg/ml) ;

• céfazoline (50 mg/ml) + ciprofloxacine.

Pour les kératites bactériennes ne menaçant pas immédiatement la vision (critères de la règle des « 1-2-3 » absents) : quinolone ± aminoside ou rifamycine.

En raison de sécrétions parfois abondantes, les lavages oculaires pluriquotidiens au sérum physiologique avec utilisation de compresses stériles sont préconisés. Le lavage quotidien du visage au savon, des mains avec une solution hydro-alcoolique est nécessaire avant l’instillation des collyres. D’autres types de collyres peuvent être administrés selon les besoins : collyres cycloplégiques (en l’absence de contre-indication) à visée antalgique en association avec des antalgiques oraux ; collyres hypotonisants. Le pansement oculaire est à éviter à la phase aiguë de l’infection. Le port de lentilles est contre-indiqué et le traitement d’une pathologie cornéenne ou palpébrale sous-jacente est nécessaire, dans le même temps si possible.

L’antibiothérapie initiale (nature des produits, fréquence d’installation) est ensuite modifiée en fonction de l’évolution clinique, des résultats de l’examen direct, de la culture et de l’antibiogramme. Il est souhaitable de conserver au moins deux antibiotiques actifs sur la bactérie identifiée. La fréquence d’instillation des antibiotiques est généralement diminuée après 48 heures en raison de leur mauvaise tolérance locale et de l’apparition de phénomènes de toxicité. La durée du traitement antibiotique est d’environ 2 semaines pour les kératites bactériennes peu sévères, 4 semaines voire plus pour les kératites plus sévères.

Elle est fondée sur la surveillance de trois processus évoluant de façon parallèle : infection, inflammation, cicatrisation cornéenne. Les paramètres cliniques à évaluer de façon quotidienne ou biquotidienne sont l’acuité visuelle, l’intensité des signes fonctionnels (douleurs), l’infiltrat (taille, profondeur), l’état de l’épithélium et le degré d’inflammation (de surface, intraoculaire).

En cas de sensibilité du germe au traitement, une amélioration doit survenir dans les 24 à 48 heures. On observe alors : une réépithélialisation de la surface de l’infiltrat dont la densité, la profondeur et la surface diminuent ; une régression de l’inflammation conjonctivale et de la chambre antérieure ; des signes fonctionnels. L’évolution dépend de la virulence de la bactérie, de la précocité du traitement mais aussi des moyens de défense du patient. Pour des kératites à Staphylococcus epidermidis, une amélioration clinique survient dans les 24 à 48 heures qui suivent le début du traitement. La guérison est généralement obtenue en 5 à 7 jours. Une kératite causée par une bactérie à Gram positif plus virulente de type Staphylococcus aureus ou Streptococcus peut ne pas s’améliorer pendant 1 ou 2 jours puis guérir rapidement en 10 à 12 jours. L’évolution est plus lente et le pronostic visuel plus mauvais pour les bactéries à Gram négatif. Une tendance à l’aggravation des lésions cornéennes est même possible pendant les 48 premières heures malgré un traitement antibiotique efficace dans les infections à Pseudomonas, qui guérissent beaucoup plus lentement (plusieurs semaines).

Les corticoïdes sont prescrits secondairement une fois la bactérie identifiée, après s’être assuré de l’absence d’infection mycotique ou amibienne associée et sous stricte surveillance en raison du risque de réactivation infectieuse et de possibles retards de cicatrisation épithéliale [47]. L’étude SCUT (steroids for corneal ulcers trial) publiée en 2012 est un essai randomisé en double aveugle, comparant, versus placebo, l’effet des corticoïdes topiques dans la prise en charge des KB. Les 500 patients inclus étaient traités par collyre moxifloxacine (quinolone de 4^e génération) pendant 2 jours avant d’être randomisés dans le groupe corticoïdes (prednisolone phosphate 1 %, 4 fois/jour) ou placebo. Staphylococcus, streptococcus et Pseudomonas étaient les principales bactéries isolées. Il n’a été retrouvé aucune différence significative, entre les deux groupes, en termes : de meilleure acuité visuelle corrigée à 3 mois d’évolution ; de taille de l’infiltrat ou de la cicatrice cornéenne ; de délai de réépithélialisation ; de survenue de perforation cornéenne. Cependant, les patients qui avaient une acuité visuelle initiale inférieure ou égale à compter les doigts au moment de la prise en charge, retrouvaient une meilleure acuité à 3 mois dans le groupe prednisolone que dans le groupe placebo [48–51]. Une étude connexe a montré que le profil de virulence (invasivité, cytotoxicité) des Pseudomonas isolés dans SCUT serait un facteur modulateur de l’effet du traitement corticoïde : l’effet bénéfique des corticoïdes serait plus important en termes d’acuité visuelle sur les Pseudomonas du sous-groupe invasif par rapport aux Pseudomonas du sous-groupe cytotoxique [52].

Ainsi, les corticoïdes permettent de limiter la réponse inflammatoire de l’hôte qui engendre la destruction du tissu cornéen [53]. Dans notre pratique, le traitement est débuté après 48 heures en cas de bactérie à Gram positif identifiée, après 72 à 96 heures en cas de bactérie à Gram négatif. Les corticoïdes ne sont pas prescrits en cas de risque perforatif important ou en cas de doute sur la présence d’une infection mycotique associée.

En l’absence d’amélioration (persistance, progression centrifuge et en profondeur de l’infiltration stromale, aggravation de l’ulcère épithélial, progression de l’amincissement cornéen, atteinte ou majoration de l’inflammation de chambre antérieure, persistance/augmentation des signes fonctionnels), trois possibilités sont à envisager :

• l’agent infectieux initial, ou un autre agent responsable de co-infection (autre bactérie, virus, champignon, amibe), persiste malgré le traitement antibiotique et il n’y a pas de problème de compliance au traitement. Une fenêtre thérapeutique de 12 à 24 heures est alors programmée et les prélèvements sont à nouveau effectués avec si besoin ensemencement de milieux spéciaux pour la recherche d’agents pathogènes non bactériens ou de bactéries atypiques (milieu de Sabouraud, bouillon Schaedler avec extrait globulaire, gélose chocolat PolyViteX^® en anaérobie, milieu de transport viral). Une biopsie de cornée peut être envisagée en cas d’atteinte chronique du stroma profond. Le traitement anti-infectieux est ensuite adapté en fonction des résultats des nouveaux prélèvements ;

• les collyres renforcés provoquent une toxicité locale qui entraîne un retard de cicatrisation cornéenne. Plusieurs solutions sont envisageables : réduire la posologie des collyres renforcés, les remplacer par des collyres d’officine (après vérification de l’antibiogramme) ou utiliser des collyres mouillants ;

• l’inflammation évolue pour son propre compte et est responsable de la persistance des signes. L’introduction des collyres corticoïdes ou l’augmentation de leur fréquence d’instillation est alors souhaitable.

Il est parfois nécessaire de réaliser une greffe de cornée « à chaud » lorsque l’intégrité du globe est menacée : infection sévère et évolutive malgré le traitement médical, perforation cornéenne avérée ou imminente. Les techniques de kératoplastie lamellaire profonde (KLP) ou de kératoplastie transfixiante (KT) peuvent être employées à titre thérapeutique. Les taux de succès thérapeutique (absence de récurrence infectieuse) des deux techniques étaient respectivement de 84 et 88 % dans une étude récente [54]. En revanche, une meilleure acuité visuelle corrigée supérieure ou égale à 6,3/10^e était observée chez 50 % des patients traités par greffe lamellaire contre 20 % de ceux ayant bénéficié d’une greffe transfixiante (p=0,01). Le gain d’acuité visuelle était en moyenne de 7,27 lignes pour les KLP contre 4,76 dans le groupe KT (p=0,01) et le taux de survie à 1 an du greffon était meilleur pour les KLP par rapport aux KT (90 % contre 78 %) [54]. Cependant le pronostic des kératoplasties est mauvais sur un œil infecté et inflammatoire et l’on tentera dans la mesure du possible de le différer et d’attendre au moins 9 à 12 mois après résolution de l’épisode infectieux [55].

En cas de perforation de petit diamètre, de la colle cyanoacrylate ou une greffe-bouchon sont à envisager.

Combinée avec le traitement médical, une greffe de membrane amniotique peut s’avérer utile à la phase aiguë des kératites bactériennes sévères, notamment en cas de surface oculaire préalablement pathologique, en favorisant le processus de cicatrisation cornéenne [56]. Un effet antalgique et anti-inflammatoire de la membrane amniotique a également été démontré [57, 58].

Quelques cas de fontes stromales septiques résistantes au traitement antinfectieux ont été traités par crosslinking cornéen, permettant de différer des kératoplasties à chaud [59, 60].

Les injections intrastromales d’antibiotiques sont également en cours d’évaluation [61].

Le pronostic général des kératites bactériennes s’améliore depuis quelques décennies grâce aux progrès thérapeutiques qui permettent un meilleur contrôle de l’infection et de l’inflammation. Les facteurs de mauvais pronostic sont liés à la gravité initiale de l’atteinte locale (taille et profondeur de l’infiltrat, présence d’une inflammation de chambre antérieure, présence de néovaisseaux cornéens) et à l’importance de la perte de vision. Le port de lentilles de contact, pourtant facteur de risque principal des séries de KB sévères nécessitant l’hospitalisation, n’est pas à considérer comme un facteur de mauvais pronostic [12, 21]. En revanche, l’âge avancé, la présence d’antécédents d’immunodépression systémique ou d’une pathologie chronique de la surface oculaire le sont [12, 15]. Le pronostic visuel est plus mauvais pour les infections à bactéries à Gram négatif que celles à Gram positif. Une publication récente a montré que la CMI des antibiotiques administrés (moxifloxacine de l’étude SCUT) vis-à-vis de la bactérie responsable de l’infection était corrélée à la taille de la cicatrice cornéenne observée à 3 mois ou à l’acuité visuelle finale (une ligne de moins pour une CMI multipliée par 32) [62]. En pratique, 92 à 98 % des kératites bactériennes prises en charge en milieu hospitalier (considérées comme les cas les plus graves) évoluent vers la guérison sous traitement médical [6, 8, 30, 53, 63] et 60 à 85 % des patients recouvrent une acuité visuelle supérieure à l’acuité visuelle initiale [6, 12], 35 % perdent entre une et trois lignes de meilleure acuité visuelle corrigée, et 5 % perdent plus de quatre lignes [6, 12]. Dans la série rétrospective du King Khaled Eye Specialist Hospital, 29 % des patients hospitalisés pour KB en 2005 récupéraient une meilleure acuité visuelle supérieure ou égale à 5/10^e contre 10 % en 1995 [53]. Les cas défavorables sont aujourd’hui relativement rares, estimés à moins de 2 % [31]. Ils concernent surtout certaines infections à Staphylococcus aureus (notamment en cas de polyarthrite rhumatoïde ou de sécheresse sévère), à Pseudomonas aeruginosa chez les porteurs de lentilles traités d’emblée par corticoïdes, ou certaines infections à Neisseria dans le cadre d’infections sexuellement transmissibles. La perforation de la cornée peut alors survenir rapidement et un traitement chirurgical urgent est nécessaire.

La majorité des kératites bactériennes sont résolutives sous traitement médical à condition de détecter l’infection rapidement et de la traiter sans délai. L’incidence de ces infections, essentiellement par le port de lentilles de contact, doit inciter les ophtalmologistes à une grande vigilance. L’éducation et l’information du patient porteur de lentilles de contact tiennent une place essentielle dans la prévention.

La conjonctivite est un terme générique qui regroupe un certain nombre d’étiologies [5]. Toutefois, leur symptomatologie est assez univoque. L’aspect clinique orientera alors les examens selon l’étiologie suspectée pour permettre d’adapter le traitement. La conjonctivite bactérienne commence typiquement de façon unilatérale avant de se bilatéraliser au bout de 1 à 2 jours (souvent secondairement à une contamination directe liée au grattage). Une pathologie allergique est plus volontiers bilatérale même si elle n’est pas nécessairement parfaitement symétrique. Une étiologie herpétique sera le plus souvent unilatérale chez l’immunocompétent.

La prise en charge d’une réaction inflammatoire de la conjonctive pourra varier sensiblement selon le mode de présentation : l’étiologie infectieuse sera retenue en cas de présentation aiguë ou a fortiori suraiguë, alors que les mécanismes allergiques ou liés à une sécheresse oculaire seront suspectés lors d’une présentation chronique. Cette distinction n’est bien sûr que théorique : les chlamydioses devront être évoquées devant toute conjonctivite inflammatoire chronique d’autant plus qu’elles ont été précédées d’un épisode aigu. Les circonstances entourant l’apparition de la pathologie inflammatoire chronique doivent être précisées : la recherche d’un déclenchement saisonnier ou dans un lieu donné, systématiquement associé aux récidives, orientera vers une pathologie allergique.

Les conjonctivites bactériennes ne sont pas les causes les plus fréquentes des conjonctivites mais justifient dans certains cas d’un traitement urgent. Il importe donc de bien savoir les reconnaître. Certaines particularités cliniques orienteront plus volontiers vers une étiologie particulière [5, 7].

Pour ne citer que les plus courants, on peut retenir :

• les autres causes de conjonctivites : virales ou allergiques dont la présentation clinique est différente avec des sécrétions moins importantes et moins épaisses ;

• la conjonctivite associée au Molluscum contagiosum (poxvirus) ;

• les faux larmoiements : liés à une obstruction des voies lacrymales ;

• les faux yeux rouges : de nombreuses hypermétropies chez l’enfant se traduisent par un œil discrètement rouge avec parfois un discret larmoiement ;

• les conjonctivites associées à la rosacée oculaire parfois compliquées d’atteinte cornéenne (kératite inférieure) ;

• la conjonctivite ligneuse chez l’enfant caractérisée par des poussées inflammatoires alternant avec un œil blanc et des fausses membranes ;

• les conjonctivites iatrogéniques dont le diagnostic est souvent difficile et trompeur ;

• les rougeurs graves : toute baisse d’acuité visuelle fera éliminer le diagnostic de conjonctivite simple. Une complication cornéenne (kératite) sera toujours possible avec majoration de la photophobie et de la douleur. Un corps étranger sera toujours suspecté surtout dans les métiers à risque ou chez l’enfant. De même, toute baisse de vision avec œil rouge douloureux devra faire évoquer les diagnostics d’uvéite ou de crise aiguë de fermeture de l’angle.

Il faut souligner que la persistance des symptômes après un traitement bien conduit d’une conjonctivite bactérienne n’est pas exceptionnelle. L’inflammation locale induit une altération du film lacrymal qui va perdurer parfois pendant plusieurs mois. Le traitement sera alors celui d’un trouble simple de la surface oculaire afin de ne pas engendrer une iatrogénie.

On sait actuellement que 50 % seulement des conjonctivites aiguës mucopurulentes sont d’origine bactérienne. Toutefois, l’antibiothérapie semble diminuer la durée des symptômes et le risque de contamination permettant la réintégration du patient dans son monde professionnel ou scolaire. Le traitement repose sur les recommandations éditées par l’ANSM en 2004 [6].

La prévention de l’épidémie conjonctivale consiste avant tout à rompre la chaîne de contamination main–œil. Celle-ci concerne avant tout le personnel soignant et l’entourage du patient atteint de conjonctivite. Ces règles concernent des mesures simples comme le lavage des mains, l’utilisation de linge de toilette personnel mais également une désinfection soigneuse de l’ensemble de l’appareillage. La prévention des conjonctivites liées aux germes des infections sexuellement transmissibles (IST), par l’instillation d’antibiotiques à la naissance chez toute femme à risque d’infection génitale, a permis de faire reculer ce fléau.

Les conjonctivites répondent généralement bien au traitement local. Les conjonctivites bactériennes sont nettement moins fréquentes que les conjonctivites virales. Les recommandations de l’ANSM ont clairement redéfini la place des antibiotiques qui restent limités aux formes sévères. La corticothérapie locale n’a pas sa place dans les conjonctivites infectieuses. La banalité de cette affection devra surtout rendre le praticien méfiant afin de ne pas méconnaître une autre cause. Une baisse d’acuité visuelle fait toujours remettre en cause le diagnostic de conjonctivite.

L’apparition d’un syndrome de sécheresse oculaire dans les suites d’une infection aiguë de la surface oculaire est bien connue de tous les cliniciens. Pour les atteintes virales, l’exemple le plus classique revient aux kératoconjonctivites adénovirales. Après la disparition depuis plusieurs semaines des signes inflammatoires, les patients continuent parfois de décrire des signes subjectifs de sécheresse (brûlures, piqûres, etc.) et la conjonctive et la cornée sont marquées après instillation de fluorescéine. La sécheresse oculaire est probablement la conséquence du syndrome inflammatoire aigu, ayant décompensé l’équilibre de la surface oculaire, selon les principes pathogéniques en cercle vicieux de syndrome sec [104]. Avec le temps et des traitements topiques adaptés (mouillants), les signes ont tendance à régresser.

Une sécheresse oculaire bilatérale peut aussi survenir dans le cadre des kératites herpétiques récidivantes, alors même que ces dernières sont unilatérales dans la presque totalité des cas. Ce phénomène est probablement lié à l’altération de l’innervation cornéenne induite par les multiples épisodes de kératites, qui à terme perturbent le message neuronal du réflexe lacrymal, et une perte bilatérale des capacités sécrétrices [105].

Enfin, la sécheresse oculaire peut apparaître en l’absence de toute atteinte virale directe de la cornée, probablement par le biais de mécanismes immunitaires déclenchés par l’infection virale. Ce type de tableaux cliniques a été décrit dans le cadre des infections à HTLV-1 [106–109], VHC (virus de l’hépatite C) [110, 111], VIH [12] et même EBV et HHV-6 [9, 10, 112].

Pour les infections herpétiques de la surface oculaire, c’est surtout le type 1 d’herpes simplex virus (HSV-1) qui est responsable des atteintes cliniques de l’adulte et de l’enfant, le type 2 (HSV-2) étant presque uniquement rencontré dans les infections néonatales, lors d’un accouchement par voie basse dans un contexte d’infection génitale active chez la parturiante. Ces infections maternofœtales sont rares, moins de cinq cas pour 10 000 grossesses [1]. Les lésions oculaires peuvent être minimes (conjonctivite, kératite ponctuée superficielle) ou plus sévères [2]. Le risque immédiat une atteinte neurologique centrale (méningo-encéphalite) associée, qui apparaît environ 7 jours après la naissance, et le risque à plus long terme est de faire le lit d’une réactivation plus tardive, au début de la vie adulte, sous la forme d’une rétinite nécrosante, éventuellement bilatérale [3].

Il n’y a qu’un seul type de virus varicelle–zona (VZV), mais deux façons pour la surface oculaire d’en être la cible : au moment de la primo-infection (varicelle) ou lors d’une réactivation (zona). On estime que la fréquence des varicelles cliniquement patentes est de l’ordre de 100 000 cas par an en France, mais l’incidence des complications oculaire y est faible. Pour le zona, les chiffres augmentent en raison du vieillissement de la population. Il y aurait environ 200 000 cas par an en France de zona, dont 10 à 20 % touchent le dermatome de la branche V1 du nerf trigéminé, soit entre 20 000 et 40 000 cas [93–95]. Ce chiffre correspond d’ailleurs aux 1 à 4 % de risque de zona ophtalmique pour une vie d’homme, alors que celui de développer un zona, toutes localisations confondues, est de 10 à 15 % [95–97].

Le diagnostic des kératites virales est essentiellement clinique. La preuve biologique peut cependant être intéressante dans les cas atypiques ou lorsque l’évolution ne répond pas à la thérapeutique de première intention. Les progrès de la biologie moléculaire permettent dorénavant de dépister plusieurs types de virus à partir d’un seul prélèvement, et même de faire des analyses génétiques pour l’identification de gènes de résistance aux traitements.

Compte tenu de la fréquence de la présence d’anticorps anti-HSV, anti-VZV et même anti-CMV dans le sang (la séroprévalence pour ces trois virus est d’au moins 90 % dans la population de plus de 50 ans), leur recherche n’a pas d’intérêt en pratique quotidienne, sauf dans les très rares cas de suspicion de primo-infection avec complication cornéenne. De même, les grattages conjonctivaux et/ou cornéens à des fins d’étude histologique (recherche d’effet cytopathogène ± immunomarquage) ou d’isolement du virus sur des cellules en culture ne sont plus guère utilisés en raison de leur faible rendement [33].

L’amplification génique (PCR) est désormais la technique de référence. Pour la recherche d’infection à HSV, ses index de sensibilité et spécificité sont respectivement de 100 % et 68 % contre 57 % et 87 % pour les colorations histologiques, et 86 % et 85 % pour l’immunofluoresence [139]. Deux types de prélèvements peuvent être testés par PCR : les grattages cornéens et les prélèvements de larmes. Les premiers sont plus difficiles à réaliser mais leur rentabilité est supérieure : 37 % de PCR positive contre 14 % pour les larmes dans une étude comparative sur des cas d’infection sévère [140]. Les techniques de PCR permettent désormais de tester plusieurs agents infectieux à partir d’un seul prélèvement [34]. Elles permettent aussi de quantifier la charge virale. Ainsi, Fukuda et al. ont confirmé que les kératites dendritiques sont le siège d’une réplication importante de HSV-1 à la surface de l’œil (100 % de prélèvements positifs avec en moyenne 6 × 10⁵ copies de génome/ml de larmes), alors qu’elle est moindre dans les kératites stromales non nécrosantes (57 % de prélèvement positifs avec 10⁵ copies/ml) et nulles dans les périodes non actives de kératite stromale et les endothélites [141]. La même équipe a aussi démontré que les déficits épithéliaux persistants, classiquement considérés comme entrant dans le cadre des kératites neurotrophiques, sont en réalité le siège d’une réplication virale dans 89 % des cas [142].

Les amibes libres sont des protozoaires pouvant accomplir la totalité de leur cycle dans la nature et ne requérant pas d’hôte. Il existe plusieurs genres d’amibes : les Acanthamœba sont essentiellement responsables de kératites, tandis que les Naegleria, Hartmannella, Vahlkampfia, Sappinia et Balamuthia sont à l’origine de dermatites chez les immunodéprimés, d’encéphalites fatales ou de pneumonies consécutives à des baignades en eau contaminée, et elles n’ont été que très rarement isolées au niveau de la cornée [1]. Les amibes libres sont ubiquitaires, omniprésentes dans l’environnement, dans l’air, la terre et l’eau quelle que soit son origine : eau du robinet (surtout calcaire), eau des piscines, réservoirs, citernes, vase, égouts, systèmes de climatisation et d’humidification, surfaces naturelles (mer, étangs, mares, lacs, rivières, nappes phréatiques, canaux d’irrigation, sources thermales chaudes), eau minérale. Les amibes vivent en symbiose avec les bactéries commensales de la surface oculaire dont elles se nourrissent. On peut en effet les retrouver dans la flore conjonctivale des porteurs de lentilles de contact et, en quantité moindre, chez des sujets non porteurs de lentilles.

Les KA sont généralement contractées par contact direct de l’organisme avec une cornée lésée. La production de protéases, péroxydases, élastases ainsi que la capacité d’adhérer aux cellules épithéliales font partie des facteurs de virulence de l’amibe et semblent plus importantes pour les souches pathogènes [2]. L’activité protéasique des amibes est ainsi responsable de la dégradation des membranes basales, de la cytolyse et de l’apoptose des kératocytes ainsi que de la dissolution du collagène stromal. D’autres facteurs liés à l’hôte tels qu’un déficit de l’immunité humorale (IgG sériques et IgA lacrymales anti-Acanthamœba) et cellulaire (hypersensibilité retardée) ont été évoqués [3].

Depuis quelques années, la nouvelle classification fait désormais intervenir les résultats de l’étude du génome des amibes : 17 génotypes différents ont été identifiés à ce jour. Les génotypes T3, T4, T11, plus rarement T2, T6, T15 ont été isolés dans les cas de KA, mais les souches T4 sont les plus nombreuses dans l’environnement et sont le plus fréquemment isolées au cours des infections humaines (87 à 100 %) [4, 5]. Les Acanthamœba existent sous deux formes : le kyste et le trophozoïte (fig. 6-35). Le trophozoïte constitue la forme réplicative, mobile, responsable de l’invasion des tissus. Le kyste est la forme de résistance. Sa paroi protectrice permet la survie de l’amibe dans des conditions environnementales défavorables, grâce à son extrême résistance aux variations de températures, à la dessiccation, aux agressions chimiques et médicamenteuses, ainsi qu’aux changements de pH. Le passage d’une forme à l’autre est fonction des conditions environnementales (température, humidité, nourriture). Ainsi, lorsque le trophozoïte rencontre des conditions défavorables, il se transforme en kyste et peut survivre jusqu’à 20 ans dans l’environnement. Ce dernier peut par la suite se transformer de nouveau en trophozoïte lorsque les conditions redeviennent favorables [1].

Le premier cas de KA a été décrit en 1973 aux États-Unis [6]. L’incidence de l’infection était très rare jusqu’au milieu des années 1980–1990 aux États-Unis et en Angleterre. La plupart de ces cas n’étaient pas liés au port des lentilles de contact mais à des traumatismes cornéens suivis de contacts aquatiques (inondations). Depuis 1985, l’incidence croissante de la KA s’explique par l’utilisation massive des lentilles de contact souvent délivrées sans contrôle ophtalmologique chez des patients mal informés des règles d’hygiène et des techniques d’entretien. En outre, l’amélioration des techniques de diagnostic microbiologique ainsi qu’une sensibilisation accrue des ophtalmologistes ont permis une meilleure reconnaissance de cette pathologie. Actuellement, les KA représentent environ 1 à 6 % des séries publiées de kératites ou ulcères infectieux [7–9].

Il existe toutefois des disparités géographiques importantes puisque l’incidence de la KA a été estimée à la fin des années 1990 à : 1,36 cas/million d’habitants/an aux États-Unis ; 3,06 cas/million d’habitants/an aux Pays-Bas ; 17 à 21 cas/million d’habitants/an au Royaume-Uni. Ces différences s’expliquent en partie par la présence beaucoup plus fréquente d’amibes dans les installations d’eau (notamment dans l’eau calcaire) des maisons au Royaume-Uni par rapport aux autres pays précédemment cités [10–12]. Des phénomènes régionaux tels que des pluies abondantes, des inondations ont été également à l’origine d’une recrudescence locale de cas aux États-Unis [13]. On constate également des variations saisonnières avec une majorité de cas débutant aux saisons chaudes [14, 15].

Il existe deux facteurs de risque de KA :

• le port de lentilles de contact : facteur retrouvé dans 83 à 100 % des cas observés dans les pays industrialisés [14, 16, 17]. L’incidence de la KA chez les porteurs de lentilles de contact a été estimée au Royaume-Uni à 1/30 000 par an [18]. Les sujets atteints sont donc le plus souvent des adultes jeunes (34 ans en moyenne dans une série récente) immunocompétents [15]. La distribution homme–femme est identique. Il peut s’agir de lentilles souples, rigides, utilisées à titre optique, esthétique ou thérapeutique. Une mauvaise hygiène d’entretien est fréquente : baignade en piscine, jacuzzi, port nocturne (port continu ou orthokératologie), rinçage des lentilles à l’eau du robinet, utilisation de solutions salines « maison », humidification de la lentille à l’aide de salive, absence de séchage des mains, boîtiers sales. Une augmentation de l’incidence des KA a été observée aux États-Unis (Chicago, Illinois) entre 2004 et 2007. Celle-ci a été reliée à l’utilisation d’un produit d’entretien multifonction pour lentilles de contact désormais retiré du marché [19]. Les amibes peuvent parfois être isolées au niveau des boîtiers des porteurs de lentilles de contact y compris chez des patients asymptomatiques. Les trophozoïtes adhérent aux lentilles neuves ou usagées qui servent de vecteur et les microtraumatismes de l’épithélium cornéen induits par le port des lentilles facilitent l’adhésion du trophozoïte à la surface de la cornée. Il semble par ailleurs que le biofilm produit par certaines bactéries augmente l’adhésivité des amibes à la surface des lentilles et le risque d’infection amibienne ;

• un traumatisme cornéen : dans 2 à 30 % des cas selon les séries, il existe une notion de traumatisme cornéen avec ou sans corps étranger suivi d’une exposition à une eau souillée, à de la boue, de la terre, de la nourriture pour volaille, des végétaux ou des insectes [20]. Enfin, de très rares cas de KA ont été décrits après kératoplastie transfixiante, chirurgie réfractive, anneaux intracornéens [21] ou crosslinking cornéen [22].

La symptomatologie est généralement unilatérale, seuls quelques rares cas d’infections bilatérales ayant été rapportés [23]. Elle se caractérise après quelques jours d’évolution par une photophobie, une irritation oculaire, un larmoiement, laissant rapidement place à des douleurs oculaires parfois extrêmement importantes qui peuvent paraître disproportionnées par rapport aux lésions cornéennes pourtant limitées à l’épithélium cornéen. Toutefois, ces douleurs ne sont présentes que dans 50 % des cas précoces. La notion de port de lentilles de contact ou de traumatisme cornéen récent est retrouvée à l’interrogatoire et un traitement local antibiotique, corticoïde, antiviral local ou général a souvent déjà été effectué sans succès.

L’encadré 6-3 résume les principales manifestations cliniques de la KA.

Des lésions cornéennes très polymorphes peuvent être observées à la phase précoce ou épithéliale : kératite ponctuée superficielle, kystes ou infiltrats épithéliaux (fig. 6-36 et 6-37), irrégularité et œdème de la surface épithéliale, limbite, pseudo-dendrite (fig. 6-38) mimant volontiers une infection herpétique (ce d’autant qu’on peut constater une diminution de la sensibilité cornéenne à la phase initiale de la KA [24]), ou toute autre cause d’épithéliopathie chez le porteur de lentilles de contact (insuffisance lacrymale, allergie, hypoxie, serrage, kératite toxique). Deux équipes ont montré encore récemment que 66 % et 70 % des KA ont été diagnostiquées et traitées initialement comme un herpès cornéen [15, 17]. Le seul signe pathognomonique de la KA est la kératonévrite radiaire (fig. 6-38 et 6-39) qui est toutefois très inconstante puisque retrouvée dans 15 à 20 % des cas. De fait, le diagnostic de KA est rarement évoqué au tout début de l’infection et les traitements antibiotiques et/ou antiviraux instaurés n’entraînent pas la guérison, mais une succession de périodes de rémission et d’aggravation. Certains antibiotiques tels que la rifamycine, les fluoroquinolones ou encore la polymyxine B sont en effet faiblement amœbicides.

En cas de persistance de l’infection et/ou de traitement mal adapté, la KA atteint progressivement après quelques semaines le stroma cornéen (fig. 6-40 à 6-42). L’atteinte stromale peut prendre la forme d’infiltrats localisés ou diffus, d’un anneau immunitaire accompagné d’une réaction inflammatoire importante et d’un vaste ulcère épithélial, ne posant alors plus guère de problème diagnostique chez un patient hyperalgique. Dans une récente série regroupant 56 cas de KA, le diagnostic était posé au cours du premier mois d’évolution dans 56,9 % des cas, au cours du deuxième mois dans 25,5 % des cas, au-delà du deuxième mois dans 15,7 % des cas [16].

De nombreuses complications cornéennes, sclérales ou intraoculaires peuvent émailler l’évolution d’une infection amibienne chronique et/ou sévère [25, 26].

Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence de l’amibe au sein de la cornée par grattage cornéen profond en périphérie de la lésion. Celui-ci est effectué par un ophtalmologiste, à la lampe à fente ou au bloc. Le port de gants stériles sans talc est obligatoire. Fluorescéine et anesthésiant doivent être éliminés de la surface oculaire par un lavage abondant des culs-de-sac conjonctivaux au sérum physiologique stérile (effet inhibiteur sur les techniques de PCR) [27]. Le prélèvement doit être effectué avant tout traitement ou après une fenêtre thérapeutique de 24 à 48 heures. L’examen direct est réalisé après étalement mince sur lame et coloration par May-Grünwald-Giemsa (MGG), ce qui autorise une lecture immédiate par microscopie optique (× 200 et × 400) permettant de visualiser les amibes (kystes et trophozoïtes), les cellules cornéennes et les autres pathogènes (bactéries, champignons). Toutefois la sensibilité diagnostique de l’examen direct est variable car elle nécessite une équipe de microbiologie expérimentée et entraînée. L’ensemencement est fait sur gélose non nutritive ou milieu liquide enrichis avec une suspension d’Escherichia coli. La culture est généralement positive après 3 jours d’incubation (jusqu’à 15 à 21 jours en cas de traitement préalable) mais son « rendement » est faible, de l’ordre de 50 à 60 % [16, 28].

La PCR est en revanche extrêmement sensible (sensibilité actuellement proche de 100 %) [1, 29–31]. Elle est positive même en présence d’un seul kyste amibien. Le grattage cornéen pour PCR est effectué à l’aide d’une lame stérile en acier inoxydable, d’un tube stérile ADN et ARN libre. La réponse du laboratoire est relativement rapide (1 à 3 jours) lorsque la recherche est effectuée en routine (fig. 6-43). Des PCR multiplex sont désormais disponibles [32]. Les co-infections ou surinfections notamment bactériennes sont fréquentes chez le porteur de lentilles de contact de sorte que des cultures bactériennes, fongiques et virales doivent être systématiquement effectuées. Le grattage cornéen est également thérapeutique, car il permet de débrider l’épithélium atteint et d’augmenter la pénétration des anti-amibiens.

Le diagnostic microbiologique peut à défaut être réalisé par biopsie cornéenne ou analyse du bouton cornéen prélevé lors d’une greffe de cornée. Le tissu cornéen est coupé et traité par différents colorants (hématoxyline-éosine-safran ou HAS, Grocott, Wright, MGG modifié, periodic acid Schiff ou PAS) qui révèlent la présence de kystes et de cellules inflammatoires (polynucléaires neutrophiles, macrophages) au sein du stroma.

Les amibes doivent être également recherchées au niveau des lentilles, du boîtier ou de la solution d’entretien. Cependant, les résultats sont à interpréter avec prudence dans la mesure où 5 à 14 % des boîtiers des porteurs de lentille asymptomatiques sont contaminés par des kystes d’amibes.

La microscopie confocale et le module cornée de l’HRT (Heidelberg retina tomograph) permettent, pour un opérateur entraîné à la technique, d’effectuer un véritable diagnostic in situ en identifiant sur des coupes coronales au niveau de l’épithélium et du stroma cornéen des images rondes ou ovales hyperréflectives de 20 à 30 μm de diamètre (fig. 6-44) [33]. Ces images correspondent vraisemblablement aux différentes formes d’amibes (kystes ou trophozoïtes) présentes au milieu des kératocytes activés du stroma cornéen [34]. Il s’agit d’une technique non invasive permettant un diagnostic rapide et précoce. Toutefois son rendement diagnostique est moindre que celui de la PCR. L’HRT cornéen doit être considéré comme un moyen de dépistage chez les patients suspects. Cet appareil est également utile afin de suivre l’évolution de l’infection sous traitement anti-amibien, notamment en cas de persistance ou de récurrence de l’inflammation cornéenne afin de vérifier la persistance des amibes sous leur forme trophozoïte.

Le traitement de la KA comporte plusieurs objectifs : destruction des trophozoïtes et des kystes d’amibes ; prise en charge de l’inflammation, de la douleur, d’une éventuelle hyper- ou hypotonie oculaire ; cicatrisation cornéenne ; réhabilitation visuelle.

Le traitement médical doit être prolongé et adapté à l’évolution clinique des paramètres de surveillance habituels : infection, inflammation, cicatrisation. La réponse au traitement est généralement lente (10–15 jours). Une majoration des signes inflammatoires (œdème stromal, inflammation de chambre antérieure) est d’ailleurs souvent observée 1 semaine après le début du traitement. Cette aggravation clinique est souvent due aux antigènes et toxines produits par la lyse des amibes mortes et peut durer jusqu’à 3 semaines [58]. De même, les kystes du stroma profond peuvent être réactivés vers le 90^e jour. La toxicité locale de la chlorhexidine et des diamidines est fréquente, ce qui oblige parfois à diminuer la posologie des collyres plus rapidement que ne le prévoit le protocole. Les retards de cicatrisation épithéliale sont fréquents à la phase post-infectieuse.

Le pronostic de la KA dépend avant tout de la précocité du diagnostic permettant la mise en œuvre du traitement adapté. Il s’est globalement amélioré ces dernières années [59]. La récupération visuelle est beaucoup plus importante pour les formes superficielles épithéliales diagnostiquées et traitées de façon appropriée dans le premier mois d’évolution (> 5/10^e pour 90 à 100 % des patients) que pour les formes profondes diagnostiquées au-delà de ce délai (> 5/10^e pour 53 % de patients) [60]. Dans la récente série du Wills, les KA avec atteintes épithéliales (pseudo-dendrites, kératonévrites) avaient une acuité visuelle finale supérieure à 6,3/10^e dans 89 % des cas, tandis que les patients avec atteinte stromale (anneau) avaient une acuité inférieure à compter les doigts dans 62,5 % des cas [17]. À l’inverse, un délai de diagnostic supérieur à 1 mois par rapport au début de l’infection et/ou une atteinte stromale et/ou une acuité visuelle basse lors de la prise en charge sont reconnus, dans de très nombreuses séries, comme facteurs de mauvais pronostic [7, 15, 44, 61–63]. Une greffe de cornée est nécessaire dans 10 à 35 % des cas de KA [16, 28, 44, 61, 64, 65].

Les KA post-traumatiques semblent associées à un retard diagnostique, à la nécessité de gestes chirurgicaux et à un plus mauvais résultat visuel (> 5/10^e pour seulement 56 % de patients) que les KA liées aux lentilles de contact [65].

La KA est probablement la plus sévère de toutes les kératites infectieuses du fait de son caractère douloureux, de son évolution prolongée et des séquelles anatomiques et fonctionnelles qu’elle engendre. Ainsi, la reconnaissance des signes cliniques précoces de KA, comportant une atteinte exclusive de l’épithélium cornéen, est très importante car il s’agit du facteur pronostique essentiel. Pourtant la majorité des cas sont encore diagnostiqués tardivement. C’est pourquoi, le diagnostic de KA doit être suspecté en cas de kératite traumatique ou chez tout porteur de lentilles de contact dont la kératite ne réagit pas complètement au traitement antibiotique empirique. De la même façon, le diagnostic d’herpès cornéen chez un porteur de lentilles de contact, bien que possible d’un point de vue théorique, doit être considéré comme un diagnostic d’élimination ; en d’autres termes tout herpès cornéen survenant chez un porteur de lentilles de contact est une amibe jusqu’à preuve du contraire. Le diagnostic positif de KA repose désormais en 2015, sur un faisceau d’arguments non seulement cliniques mais également sur des examens microbiologiques (PCR Acanthamœba) et morphologiques (microscopie confocale).

Les champignons peuvent être classés en champignons filamenteux et en levures (tableau 6-14). Les champignons filamenteux sont des organismes multicellulaires tandis que les levures sont unicellulaires. Un troisième groupe constitué par les champignons dimorphiques (comportant à la fois une phase filamenteuse et une phase de levure) est responsable de mycoses profondes mais rarement de kératites. Plus de 70 espèces de champignons filamenteux et de levures ont été identifiées dans le cadre de kératites fongiques [1]. Les champignons filamenteux impliqués sont ubiquitaires dans l’environnement en étant présents sur les plantes, dans la terre et dans l’air (spores). Les levures sont elles aussi largement répandues dans l’environnement (sol, objets, nourriture). Candida albicans est un saprophyte du tube digestif, de la sphère urogénitale et de la peau. En outre, certains champignons peuvent être isolés dans la flore normale des paupières et de la conjonctive, tout particulièrement chez des personnes travaillant en extérieur dans des conditions de forte chaleur et d’humidité importante.

Les infections dues à des champignons filamenteux surviennent essentiellement sous des climats tropicaux : sud des États-Unis, Amérique centrale, Amérique du Sud, Afrique, Moyen-Orient, Chine, Inde (où les kératomycoses représentent 40 à 80 % des kératites infectieuses), Asie du Sud-Est. Les champignons filamenteux pigmentés (Dematiaceae) sont plus rares que les non pigmentés (Monilaceae).

Les kératomycoses liées à des levures sont, dans la très grande majorité des cas, dues à des Candida ou des Cryptococcus. L’immunodépression locale ou générale constitue le principal facteur de risque. Il n’existe que peu d’influence des facteurs environnementaux. Candida albicans est le plus fréquemment en cause mais d’autres espèces (C. parapsilosis, C. guilliermondii, C. tropicalis, C. krusei) ont été identifiées au niveau de la cornée. Les levures représentent environ 50 à 60 % des kératomycoses observées dans les pays à climat tempéré (Europe, nord des États-Unis) [2–5].

Bien que l’œil soit continuellement exposé à ces micro-organismes, la surface oculaire constitue normalement une protection efficace. La survenue d’une infection mycotique implique l’altération d’un ou de plusieurs systèmes de défense anti-infectieux de la cornée (barrière épithéliale, film lacrymal, clignement palpébral). La réaction inflammatoire créée par l’infection dépend de la réplication des champignons, des mycotoxines, des enzymes protéolytiques sécrétées et des antigènes fongiques. La réponse de l’hôte s’accompagne généralement du relarguage de cytokines telles que MIP-2, KC, IL-1β, IL-6, dectin-1, TLR-2, TLR-4, TLR-9 et NOD-like receptor protein, IL-8, IL-17, TNF-α par les cellules inflammatoires [6, 7]. Les champignons peuvent pénétrer les lamelles stromales, attaquer la membrane de Descemet, diffuser en chambre antérieure et provoquer une endophtalmie. La formation d’un biofilm est un important facteur de pathogénicité notamment pour le Fusarium [8].

Les corticoïdes et autres agents immunosuppresseurs facilitent le développement des infections mycotiques en inhibant la transcription des cytokines pro-inflammatoires et des chimiokines. Ils diminuent également l’activité anti-infectieuse des macrophages ainsi que la capacité d’adhésion des polynucléaires neutrophiles [9].

Les kératomycoses à champignon filamenteux surviennent fréquemment après un traumatisme cornéen végétal (ou tellurique) concernant une cornée saine. Il peut s’agir d’une plante d’intérieur ou d’extérieur ou d’autres types de végétaux (branches d’arbres, légumes, fruits). Certaines professions comportant des activités extérieures (fermier, agriculteur, pépiniériste) sont donc plus particulièrement concernées, ce qui explique la prépondérance masculine des infections à champignons filamenteux [10]. Il existe également des variations saisonnières, les cas étant plus fréquents au printemps et à l’automne, au moment des récoltes.

Les Candida et autres levures sont des champignons opportunistes qui infectent les surfaces oculaires déjà compromises (immunodépression localisée) par des kératoconjonctivites, atopiques ou sèches, des herpès stromaux (souvent traités par corticoïdes), des pemphigoïdes, des kératites neurotrophiques, des kératites d’exposition.

Des kératites fongiques peuvent occasionnellement se déclarer chez des porteurs de lentilles de contact, notamment avec des lentilles cosmétiques ou d’aphake, pour les champignons filamenteux, lentilles pansement pour les levures. Entre 2004 et 2006, une importante épidémie mondiale de kératites à Fusarium a été reliée au produit d’entretien pour lentilles, Renu Moisture Loc^® [11, 12]. Aucun moyen de nettoyage des lentilles ne protège totalement de la contamination fongique des lentilles et du boîtier.

Des cas de kératites fongiques ont été rapportés après chirurgie cornéenne (principalement greffe de cornée mais aussi Lasik, kératotomies, anneaux, crosslinking) ou chirurgie de la cataracte [13].

Certaines causes d’immunodépression systémique peuvent être associées aux kératomycoses : infections à VIH, hémopathies, cancers, endocrinopathies, lupus, déficits en IgA.

L’interrogatoire précise le mode d’apparition de la kératite. Le début est généralement insidieux lorsqu’il s’agit de cornées pathologiques. Les premiers signes se manifestent quelques heures ou jours après le traumatisme ou le port infestant de lentilles de contact, mais peuvent parfois apparaître plus tardivement. La cinétique de l’infection dépend de la virulence du champignon, de la taille de l’inoculum et des résistances de l’hôte. Des facteurs de risque sont généralement relevés : traumatisme cornéen, pathologie chronique ou chirurgie de surface oculaire, port de lentilles de contact, immunodépression systémique, utilisation de corticoïdes. Les traitements déjà administrés au patient seront notés.

Les signes fonctionnels désignent une atteinte cornéenne (douleur, larmoiement, photophobie, blépharospasme) mais sont aspécifiques. La baisse d’acuité visuelle est variable.

L’examen biomicroscopique (fig. 6-45 à 6-49) révèle des signes d’inflammation non spécifiques (hyperhémie conjonctivale, cercle périkératique), et parfois la présence de sécrétions conjonctivales. Au niveau de l’épithélium cornéen, la surface est typiquement « grise », « sale », « rugueuse » et comporte quelques infiltrats. Elle peut également être intacte, surélevée ou occasionnellement ulcérée avec des bords soulevés en regard de l’infiltrat inflammatoire stromal. Ces ulcérations, initialement récurrentes, deviennent permanentes au stade tardif de l’infection. Au niveau du stroma cornéen, il existe un infiltrat à bords irréguliers comportant peu ou pas d’inflammation, ce qui permet parfois de visualiser au fort grossissement les bords des champignons filamenteux et explique l’aspect « duveteux » des bords de l’infiltrat. Des micro-abcès ou lésions satellites peuvent être disséminés dans toute la cornée. Des dépôts de pigments sur le fond d’un ulcère sont parfois observés en cas d’infection par champignons filamenteux pigmentés. L’infection peut prendre l’aspect d’une kératopathie microcristalline (Candida). Un anneau immunitaire de Wessely peut être observé autour de l’infiltrat central. Au niveau de l’endothélium cornéen et en chambre antérieure, l’atteinte est variable : effet Tyndall, hypopion, fibrine, plaque endothéliale, plis de Descemet.

L’évolution des kératomycoses est en général plus lente que celle des kératites bactériennes. Toutefois, les infections à champignons filamenteux (Aspergillus, Fusarium) peuvent évoluer de façon très rapide vers la perforation cornéenne et l’endophtalmie, notamment lorsque des corticoïdes ont été prescrits. À l’inverse, les levures causent souvent de petites ulcérations ovales blanc-jaune superficielles associées à un œdème stromal ressemblant à un abcès à bactérie à Gram positif. Cependant, des infections suppuratives très graves peuvent également se développer lors d’infections à levures.

Les complications évolutives des kératomycoses sont nombreuses à type de fonte stromale, descemétocèle, ectasie ou perforation cornéenne, sclérite, endophtalmie, fonte purulente du globe, cellulite orbitaire.

La microscopie confocale in vivo permet parfois de détecter précocement les kératomycoses en visualisant au sein de la cornée des structures linéaires avec embranchements (filamenteux) ou des points ronds hyperréflectifs (levures). Cet examen permet de différencier les champignons des autres micro-organismes (amibes notamment) [14] et de suivre l’efficacité des traitements antimycotiques [15].

La recherche d’un diagnostic de certitude par examen microbiologique est impérative devant toute suspicion clinique de kératomycose compte tenu des implications pronostiques et thérapeutiques. Il repose sur un grattage cornéen profond, réalisé à la lampe à fente au niveau de la base et des berges de l’infiltrat cornéen, si possible avant tout traitement anti-infectieux, et après rinçage de la surface oculaire au NaCl 0,9 % stérile. Le produit de grattage est étalé puis fixé sur lame puis coloré par coloration Gram, MGG (lent) ou Grocott pour examen direct (fig. 6-50). Un milieu de culture fongique avec antibiotique et sans inhibiteurs est ensemencé. Celle-ci est généralement « positive » après 3 à 4 jours, mais certains champignons peuvent nécessiter plusieurs semaines de culture (fig. 6-51). Un milieu de Sabouraud liquide peut être utile si un traitement anti-infectieux a déjà été débuté. L’analyse morphologique et les tests biochimiques permettent l’identification du champignon. Des antifongigrammes peuvent être réalisés. Cependant, l’interprétation des concentrations minimales inhibitrices (CMI) obtenues est difficile, car il existe des différences entre ces tests in vitro et l’efficacité clinique des molécules antifongiques [16]. Le diagnostic mycologique par PCR est encore en cours d’évaluation : sa sensibilité apparaît toutefois intéressante (93 %), notamment lorsque les cultures sont négatives [17–19]. Un examen bactériologique doit être systématiquement pratiqué car il existe 30 % de co-infections bactériennes. La recherche d’amibes et d’herpès est demandée en fonction du contexte clinique.

Le diagnostic de kératomycose peut également être réalisé en anatomopathologie sur biopsie de cornée, lorsque le grattage cornéen n’est pas contributif et l’évolution clinique défavorable, ou encore sur bouton cornéen, en cas de greffe à chaud (fig. 6-52). Les colorations MGG, PAS, HES et Grocott sont les plus contributives.

Les paramètres cliniques à surveiller de façon quotidienne ou biquotidienne sont : l’acuité visuelle, les signes fonctionnels, l’infiltrat principal (taille, profondeur), les lésions satellites, l’état de cicatrisation épithéliale. L’inflammation intraoculaire peut être fluctuante même en cas d’amélioration (libération d’antigènes fongiques sous l’influence du traitement).

L’évolution est toujours très lente sur plusieurs semaines à plusieurs mois. Des photographies répétées de la cornée sont utiles pour déterminer l’existence ou non d’une amélioration. Les levures sont difficiles à traiter en raison de l’atteinte cornéenne sous-jacente et les champignons filamenteux du fait de leur virulence naturelle. Le pronostic des kératomycoses est habituellement mauvais : l’évolution est favorable grâce au traitement médical dans 50 à 70 % des cas. Cependant, ces infections peuvent entraîner la perte du globe oculaire (10–25 %). Lorsque ce n’est pas le cas, une greffe de cornée est nécessaire dans environ 30 à 50 % des cas, mais cette proportion varie en fonction des centres et des pays [4, 33–36]. Les facteurs de mauvais pronostic incluent : l’âge élevé du patient, la taille de l’infiltrat, la taille du défect épithélial, l’importance de la baisse de vision lors de la prise en charge initiale, une pigmentation de l’ulcère [37], la présence de lésions satellites ou d’un hypopion [38], des CMI élevées [39].