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Partie I
Fondamentaux et approches diagnostiques
CHAPITRE 2
Approche diagnostique des maladies de la rétine
Méthodes d'examen

Le diagnostic des pathologies rétiniennes requiert l'association d'un examen clinique minutieux et de techniques d'imagerie spécialisées. La macula peut être examinée sans dilatation pupillaire, mais la réalisation d'un examen complet de la rétine requiert une pupille complètement dilatée. La dilatation pupillaire peut être obtenue par divers agents pharmacologiques dont le tropicamide 1 %, la phényléphrine à 2,5 %, et le cyclopentolate 1 %. Généralement, il n'est pas nécessaire d'utiliser d'agents pharmacologiques d'action prolongée.

Ophtalmoscopie

La méthode d'examen la plus simple est l'utilisation de l'ophtalmoscope direct qui permet d'obtenir une image rétinienne non inversée monoculaire de fort grossissement (× 15). Cependant l'absence de vision binoculaire, le champ de vision étroit (environ 6°) et la mauvaise visualisation de la rétine périphérique en limitent l'usage. L'ophtalmoscopie binoculaire indirecte (OBI), associée à l'utilisation d'une lentille grossissante tenue à la main passe outre ces limites en permettant d'obtenir un champ de vision plus large (environ 30°) et un moins fort grossissement (× 2–5). Cette association permet d'obtenir une image binoculaire inversée de presque toute la rétine ; si l'on souhaite obtenir une image de l'ensemble de la rétine périphérique jusqu'à l'ora serrata, l'OBI doit être associée à une indentation sclérale. On utilise généralement des lentilles de 20, 28 et 30 D. Le grossissement est indirectement proportionnel – et le champ de vision est directement proportionnel – à la puissance de la lentille ; par exemple, la lentille de 30 D possède le plus faible grossissement et le champ de vision le plus large. Les praticiens peuvent facilement apprendre à corriger l'inversion de l'image en retournant le dessin de la rétine telle qu'elle a été vue au travers de la lentille.

Même le grossissement de la lentille de plus faible puissance utilisée pendant l'OBI ne suffit pas à déceler les changements fins de la rétine ou les anomalies du vitré. L'étude de ces structures nécessite la réalisation d'un examen biomicroscopique à la lampe à fente. De nombreuses lentilles sont disponibles pour examiner la rétine à la lampe à fente. Par le passé, le verre à trois miroirs était considéré comme la technique de référence. Les lentilles contact offrent l'avantage d'une image stable, d'une meilleure vision stéréoscopiqueet d'une meilleure résolution. Elles sont placées directement sur la cornée afin d'éliminer sa puissance réfractive ainsi que l'interface air-cornée ; leur utilisation requiert le plus souvent une anesthésie topique cornéenne. Des gels d'interface sont utilisés entre la lentille contact et la surface cornéenne. Plus le gel utilisé est visqueux, plus sa présence résiduelle pourra interférer avec la réalisation secondaire de toute photographie ou de toute angiographie. Les lentilles non contact biconcaves sont en général plus pratiques, et permettent une évaluation rapide de la rétine. Les lentilles non contact utilisent la puissance de la lentille associée à celle de la cornée afin de produire une image inversée avec un champ de vision plus large. Comme les lentilles non contact utilisées avec la lampe à fente ne touchent pas la cornée, il n'y a pas de nécessité d'anesthésie topique cornéenne et on évite toute altération de la surface oculaire. On utilise généralement des lentilles de puissance allant de 60 à 90 D. Cependant, les lentilles de puissance plus faible permettent une meilleure résolution axiale et une meilleure vision stéréoscopique alors que les lentilles de plus forte résolution permettent de mieux voir au travers d'une petite pupille. La lentille de Hruby, qui était la première lentille non contact dédiée à la biomicroscopie du fond d'œil, est une lentille de puissance fortement négative de forme plan concave attachée à la lampe à fente. Bien qu'ayant l'avantage de donner une image directe, le faible champ de vision qu'elle procurait ainsi que l'unique puissance disponible ont conduit à une moindre utilisation.

La mise en évidence d'un épaississement rétinien diffus et de kystes maculaires dans l'œdème maculaire cystoïde ou la présence de liquide sous-rétinien au-dessus d'une néovascularisation choroïdienne (NVC) est facilitée par l'utilisation d'une fente fine, d'un angle de 45°, et par l'utilisation d'une lentille de fort grossissement. La partie interne du faisceau doit être dirigée à la surface de la rétine et des vaisseaux rétiniens, la partie externe du faisceau doit être dirigée vers l'épithélium pigmentaire (EP). La distance entre les parties interne et externe du faisceau donne l'épaisseur rétinienne. Quand l'examinateur a une idée de l'épaisseur rétinienne normale à un endroit donné de la macula, la comparaison avec d'autres localisations peut permettre de détecter des zones d'épaisseur anormales. La même méthode est utile pour déterminer le niveau d'une hémorragie rétinienne : pré-, intra- ou sous-rétinienne. Une observation attentive du faisceau arrivant sur la rétine est utile pour faire la différence entre une lésion rétinienne convexe ou concave.

La transillumination est une autre technique d'examen qui peut aider à mettre en évidence des modifications kystiques de la rétine neurosensorielle ou aider à détecter des décollements de l'épithélium pigmentaire ; à cette occasion, les bords du faisceau semblent briller. La lumière anérythre (vert) peut aussi être utile afin d'aider à détecter de petits microanévrismes, des hémorragies punctiformes ou des vaisseaux (tels que des anomalies microvasculaires intrarétiniennes ou la néovascularisation rétinienne) qui peuvent être difficiles à distinguer de l'arrière-plan orangé en lumière normale. En lumière anérythre, la présence de liquide, de fibrine ou de tissus fibrosés associés à la NVC peuvent donner à la rétine un aspect plus pâle, alors que le pigment maculaire xantophyle apparaîtra plus sombre, visualisant particulièrement la zone avasculaire fovéolaire.

Friberg TR. Examination of the retina : ophthalmoscopy and fundus biomicroscopy. In : Albert DM, Miller JW, Azar DT, Blodi BA, eds. Albert & Jakobiec's Principles and Practice of Ophthalmology. 3rd ed. Philadelphia : Saunders ; 2008 : chap. 127.

Techniques d'imagerie
Ophtalmoscopie à balayage laser (scanning laser ophthalmoscopy [SLO])

L'ophtalmoscopie par laser confocal génère des images rétiniennes qui sont similaires à celles d'une photographie du fond d'œil, mais cette technique permet une meilleure flexibilité que la photographie du fond d'œil. Elle utilise un rayon laser de longueur d'onde proche du domaine infrarouge (675, 790, ou 810–890 nm) qui balaie rapidement la rétine en assemblant une image ligne après ligne à partir de la lumière renvoyée par des points séparés. La lumière réfléchie est capturée par un détecteur photodiode confocal qui est synchronisé au plan rétinien, puis reconstituée pour former une image numérique. Les optiques confocales permettent de s'assurer que seule la lumière réfléchie par un point précis illuminé par le laser est enregistrée.

Des images de haute résolution peuvent être obtenues soit avec des produits de contraste comme la fluorescéine ou le vert d'indocyanine (indocyanine green [ICG]), soit sans produit de contraste pour révéler des éléments auto fluorescents. Le SLO est capable d'acquérir des structures avec un très fort grossissement et avec un nombre important d'images par seconde, ce qui permet de révéler des structures rétiniennes d'habitude peu visibles avec des caméras comme celles étudiant l'autofluorescence. Ainsi, le SLO a la capacité d'enregistrer des phénomènes transitoires tels que des vaisseaux nourriciers. L'utilisation de bas niveaux d'exposition à la lumière permet d'améliorer le contraste et le confort du patient. On peut aussi obtenir des images d'ultra haute définition allant jusqu'à des structures rétiniennes cellulaires (photorécepteurs, capillaires et fibres nerveuses) en utilisant le SLO muni d'optiques adaptatives et de systèmes d'aplatissement des fronts d'ondes.

Le SLO, avec ses multiples sources de lumière et ses capacités de suivi (eye-tracking) a permis le développement de tests multimodaux localisés et fonctionnels de la rétine sous la forme de périmétrie et de micropérimétrie. La détermination de seuils, le test de l'acuité focale, et même l'imagerie intégrée par tomographique en cohérence optique (optical coherence tomography [OCT]) permettent au clinicien d'établir une corrélation entre l'aspect anatomique et les performances visuelles.

Le SLO-NIR (proche de l'infrarouge) est particulièrement utile pour détecter les anomalies de la rétine externe, de l'EP et de la membrane de Bruch, ainsi que la présence de liquide sous-rétinien. Les lésions à type de neurorétinopathie aiguë maculaire, de pseudodrusen réticulés (débris drusénoïdes sous-rétiniens) et de liquide sous-rétinien dans le cadre de la choriorétinite séreuse centrale sont plus facilement repérables avec le SLO-NIR qu'avec la lumière du spectre visible utilisée par une caméra de fond d'œil.

Récemment, la généralisation des systèmes SLO de haute qualité avec champs de vision ultra-larges a facilité l'imagerie couleur, fluorescéinique et par autofluorescence de la rétine périphérique. Les modalités d'imagerie à champ de vision augmenté ont permis de révéler des aires de non-perfusion, de néovascularisation, des anomalies de l'autofluorescence d'habitude non visibles avec les systèmes de caméra conventionnels.

Freeman WR, Bartsch DU, Mueller AJ, Banker AS, Weinreb RN. Simultaneous indocyanine green and fluorescein angiography using a confocal scanning laser ophthalmoscope. Arch Ophthalmol. 1998 ; 116(4) : 455–463.

Scripsema NK, Rosen RB. Scanning laser ophthalmoscope in the management of age-related macular degeneration. US Ophthalmic Rev. 2012 ; 5(2) : 111–118.

Tomographie par cohérence optique (OCT)

La tomographie par cohérence optique (OCT) est une technique d'imagerie non invasive, sans contact qui produit une résolution de l'ordre du micromètre des coupes de tissus oculaires. L'OCT est fondé sur la reconstruction d'une lumière réfléchie. La technique produit une image en deux dimensions de la lumière rétrodiffusée par les différentes couches de la rétine, de façon similaire à une échographie en mode B (fig. 2-1). Cependant, l'OCT utilise le principe de l'interférométrie de basse cohérence, ce qui permet des mesures de réflectivité optique plutôt qu'acoustique. L'utilisation de la lumière plutôt que du son augmente la résolution par la vitesse inhérente de la lumière. Les modèles OCT actuellement commercialisés permettent une résolution de 5 à 10 μm, ce qui est au moins 10 fois supérieur à l'échographie.

Figure 2-1
Image en tomographie par cohérence optique de type spectral-domain (SD-OCT) montrant une coupe transversale de la rétine et de la choroïde. La nomenclature est celle de l'International Nomenclature for OCT Meeting Consensus for Normal OCT Terminology. Ne sont pas identifiés le cortex vitréen postérieur, l'espace prérétinien et la membrane limitante interne. CFN = couche des fibres nerveuses.
(Remerciements au Dr Colin A. McCannel.)

La technologie spectral-domain OCT (SD-OCT) permet une vitesse d'acquisition 100 fois supérieure à la précédente génération time domain. Avec les images SD-OCT, la résolution axiale est la plupart du temps inférieure à 7 μm, pour 2048 pixels par A-scan, et la vitesse d'acquisition est de 18 000 à 70 000 A-scan par seconde. Les images SD-OCT sont acquises plus vite et avec moins d'artéfacts liés aux mouvements ainsi qu'avec une résolution plus importante que les OCT de type time domain, permettant ainsi des reconstructions tridimensionnelles et des enregistrements points par points pour des acquisitions reproductibles permettant le suivi. La densité de coupes sur une zone donnée est également plus importante, ce qui réduit l'espace non mesuré entre deux images et diminue le risque d'ignorer des altérations localisées.

Les coupes OCT uniques avec vue en section (tomogrammes) de la rétine sont proches de coupes histologiques et sont aussi appelées « biopsies optiques » (fig. 2-2). Les tissus avec une plus grande réflectivité, comme l'EP ou la couche des fibres nerveuses (CFN), apparaissent plus clairs sur une échelle de gris ; les structures les moins réflectives telles que le corps vitré et le liquide sous-rétinien apparaissent plus sombres ; les structures de réflectivité intermédiaire au sein de la rétine et l'œdème apparaissent comme des nuances de gris. Les systèmes OCT qui emploient des représentations en couleur représentent en général une haute réflectivité en rouge, une réflectivité moyenne avec des couleurs intermédiaires et une faible réflectivité en bleu noir.

Figure 2-2
SD-OCT et imagerie par autofluorescence en IR. A. La coupe SD-OCT montre la dépression fovéolaire normale et l'épaisseur rétinienne avec l'imagerie par système scanning laser ophtalmoscope (SLO). B. Coupe SD-OCT chez un patient présentant des télangiectasies maculaires et une traction vitréenne. Noter la hyaloïde postérieure tirant sur la rétine et déformant les limites de la fovéa. Les télangiectasies apparaissent comme une lésion hyperréflective de la rétine profonde et apparaissent également comme une lésion claire sur l'image SLO correspondante.
(Remerciements au Dr Richard B. Rosen et au Dr Patricia MT Garcia.)

L'OCT est utile pour mettre en évidence des membranes épirétiniennes, des œdèmes maculaires cystoïdes, pour différencier les trous lamellaires des trous pseudomaculaires et maculaires de pleine épaisseur, pour le diagnostic des tractions vitréomaculaires, pour individualiser les différentes formes d'œdème maculaire diabétique, pour suivre l'évolution d'une choriorétinite séreuse centrale (fig. 2-3), pour poser des indications de traitement de la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) et de l'œdème maculaire, et détecter une fine lame de liquide sous-rétinien ou d'anomalies anatomiques qui ne pourraient pas être détectées par une angiographie. Les avantages des systèmes avec une meilleure résolution sont une meilleure individualisation des couches les plus fines de la rétine dont font partie les membranes limitantes internes et externes et les couches rétiniennes les plus périphériques comme la ligne ellipsoïde (que l'on appelait précédemment ligne segment interne/segment externe [SI/SE]), la ligne des segments externes des cônes, la ligne d'interdigitation et l'EP.

Figure 2-3
Image OCT d'une choriorétinite séreuse centrale montrant du liquide sous-rétinien et un petit décollement de l'épithélium pigmentaire au sein de la zone de décollement séreux.
(Remerciements au Dr Gennady Landa et au Dr Patricia MT Garcia.)

L'OCT peut être utilisé pour produire une cartographie de l'épaisseur maculaire. Des logiciels détectent automatiquement les frontières entre rétines interne et externe et créent une carte topographique en pseudocouleurs où les zones d'épaisseur augmentées apparaissent de couleur plus vive et les zones les plus fines apparaissent de couleur plus sombre. On peut aussi obtenir une évaluation volumétrique de certaines régions de la macula à partir de la même carte. Le suivi des changements avec le temps du volume rétinien ou de l'épaisseur maculaire peut aider le praticien à juger de l'efficacité d'un traitement. L'OCT en time domain procure des cartes de l'épaisseur maculaire composées de 6 scanners radiaires de 6 mm de longueur et centrés sur la fovéa en interpolant l'épaisseur des zones situées entre les lignes de scanner. Par opposition, le SD-OCT, grâce à sa vitesse d'acquisition augmentée, peut scanner toute la macula en réalisant des lignes horizontales rapprochées afin d'augmenter la précision des mesures d'épaisseur et de volume ; cette amélioration de la capacité d'enregistrement facilite la comparaison et le suivi plus précis d'une même zone au cours de consultations successives. Les appareils de génération à venir, tels que les OCT swept source (SS-OCT) et SD-OCT mégahertz, devraient permettre le suivi en temps réel au cours d'interventions chirurgicales et la réalisation de vidéo en trois dimensions.

Dillworth B, Kagemann L, Wollstein G, et al. From the operator's perspective. In : Schuman JS, Puliafito CA, Fujimoto JG, eds. Everyday OCT. Thorofare, NJ : Slack ; 2006 : 1–3.

Khurana RN, Bhisitkul RB, Foster BS. Retinal optical coherence tomography. Focal Points : Clinical Modules for Ophthalmologists. San Francisco : American Academy of Ophthalmology ; 2014, module 5.

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Lumbroso B, Rispoli M. Guide to Interpreting Spectral Domain Optical Coherence Tomography. 2nd ed. New Delhi, India : Jaypee Brothers Medical ; 2011.

Autofluorescence du fond d'œil

L'autofluorescence du fond d'œil (AF) est un moyen rapide, non contact, non invasif d'évaluer le fonctionnement de l'EP. L'autofluorescence est la fluorescence intrinsèque émise par une substance après stimulation par une énergie excitante. Les structures oculaires qui sont normalement autofluorescentes sont l'épithélium et l'endothélium cornéens, ainsi que le cristallin, la macula et les pigments de l'EP. Certaines des situations pathologiques où l'on observe une autofluorescence sont les drusen du nerf optique et les dépôts sous rétiniens des segments externes des photorécepteurs, comme on peut l'observer dans la maladie de Best (fig. 2-4). L'utilisation en pratique clinique de l'AF du fond d'œil est fondée sur le fait que la source majoritaire de l'autofluorescence maculaire est la lipofuscine. Quand l'EP phagocyte les segments externes des photorécepteurs, les produits oxydés de dégradation des rétinoïdes, des acides gras et des protéines forment de la lipofuscine qui s'accumule dans les cellules de l'EP. Un des pigments autofluorescents de la lipofuscine est l'A2E, un composé qui est dérivé de deux molécules de vitamine A aldéhyde et une molécule d'éthanolamine. Quand les cellules de l'EP meurent à un endroit spécifique, l'autofluorescence disparaît à cet endroit.

Figure 2-4
Image en autofluorescence du fond d'œil d'un patient porteur d'une dystrophie vitelliforme de Best. L'anneau hyperautofluorescent autour de la fovéa signe l'accumulation de lipofuscine. La zone hypoautofluorescente centrale ponctuée est liée à une zone de soulèvement séreux associée à des dépôts localisés de lipofuscine et de l'atrophie.
(Remerciements au Dr Hamid Ahmadieh.)

L'AF du fond d'œil est en général captée par 1) un SLO qui utilise une excitation laser bleu (488 nm) avec un filtre barrière de 500 nm, 2) un SLO qui utilise une excitation laser verte (530 nm) et un filtre barrière de 660 nm. Les images en AF du fond d'œil permettent au praticien d'évaluer l'état de l'EP en se fondant sur les niveaux de présence de lipofuscine. Les zones d'atrophie géographique perdent leur autofluorescence normale et apparaissent sombres à cause de la destruction de l'EP sur le front de progression contenant la lipofuscine. On pense que l'augmentation de l'autofluorescence au bord d'attaque de ces zones sombres est due à une accumulation de lipofuscine pathologique, ce qui peut aider à prévoir la direction dans laquelle l'atrophie va progresser. L'autofluorescence est devenue un outil important afin d'évaluer les pathologies rétiniennes héréditaires, remplaçant ainsi fréquemment l'angiographie à la fluorescéine. Elle est aussi utile pour révéler des altérations de l'EP retrouvées dans la choriorétinite séreuse centrale chronique ou récidivante, ou dans le décollement séreux de l'EP. Bien que son intérêt dans le suivi de l'expansion de l'atrophie géographique soit démontré, le lien entre différents aspects en AF et la progression de la maladie doit encore être confirmé par d'autres études.

L'autofluorescence proche de domaine infrarouge (AF-IR) utilisant une source d'excitation de 787 nm et des niveaux d'émission supérieurs à 800 nm révèle la fluorescence émise par la mélanine et la mélanofuscine de l'EP et des couches plus profondes de la choroïde. Les images AF-IR apparaissent quelque peu différentes des images d'AF utilisant des longueurs d'ondes plus courtes. Le liquide sous-rétinien cause une atténuation du signal bien plus importante avec l'AF-IR qu'avec les techniques utilisant une longueur d'onde plus courte ; c'est probablement dû à une diffusion et à une atténuation plus importantes. Bien qu'elle soit moins fréquemment utilisée que l'AF de courte longueur d'onde, l'AF-IR permet de détecter des modifications pathologiques de façon plus précise et plus reproductible que par l'examen clinique standard ou par des photographies standard du fond d'œil et peut donc avoir un intérêt dans le suivi de la progression de la maladie.

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Techniques d'angiographie rétiniennes
Angiographie à la fluorescéine

La fluorescéine est un hydrocarbone cristallin rouge orangé avec un poids moléculaire de 376 g/mol ; elle passe par le réseau vasculaire et diffuse rapidement dans les liquides où la barrière hématotissulaire est endommagée. Quatre-vingts pour cent de la fluorescéine est liée à une protéine, en majorité à l'albumine plasmatique, et de ce fait n'est pas fluorescente; les vingt pour cent restants circulent de façon libre dans le réseau vasculaire et diffusent dans les tissus de la rétine et de la choroïde, où elle peut être visualisée. La fluorescence de la fluorescéine émet à 520–530 nm (vert) quand une molécule est excitée par une lumière de 465–490 nm (bleue).

L'angiographie à la fluorescéine permet l'étude de la vascularisation rétinienne et choroïdienne normale et pathologique. Des photographies de la rétine sont prises après l'injection intraveineuse de fluorescéine sodique. Le plus souvent, 2 à 3 ml d'une solution à 25 % ou 5 ml d'une solution aqueuse à 10 % stérile sont utilisés. Pour visualiser la fluorescence spécifique du colorant, une combinaison de longueur d'onde d'excitation et de filtres spécifiques doit être utilisée. La lumière blanche d'un flash d'appareil photographique passe au travers d'un filtre bleu d'excitation, illuminant ainsi l'intérieur de l'œil avec de la lumière bleue; avec un SLO, un laser bleu balaye la surface de la rétine. La lumière bleue excite les molécules de fluorescéine libres, ce qui entraîne une émission de lumière d'une plus grande longueur d'onde verte (520–530 nm). Une barrière jaune vert sur l'optique de la caméra bloque la lumière bleue réfléchie, ne permettant ainsi que le passage de la lumière verte émise par les molécules de fluorescéine. Les SLO grand champ ont de plus en plus de succès en raison de leur capacité d'explorer la rétine périphérique.

L'interprétation d'une angiographie à la fluorescéine requiert la connaissance de la vascularisation rétinienne. La rétine a deux apports vasculaires. L'artère centrale de la rétine et les capillaires qui en sont issus vascularisent la moitié interne de la rétine, et les jonctions serrées des cellules endothéliales constituent la barrière hématorétinienne interne. Dans une situation normale, la fluorescéine, qu'elle soit liée ou libre, ne peut pas passer cette barrière. La circulation choroïdienne vascularise la partie externe de la rétine, et les jonctions serrées de l'épithélium pigmentaire forment la barrière hématorétinienne externe. Les molécules de fluorescéine qui ne sont pas liées aux protéines peuvent passer au travers des parois fenêtrées de la choriocapillaire, mais ne passent pas, en situation normale, au travers des cellules de l'EP ou au travers des zonula occludens qui lient les cellules de l'EP. C'est pourquoi la fluorescéine de la choroïde ne pénètre pas la rétine neurosensorielle à moins que l'EP ne soit altéré. La fluorescéine choroïdienne est normalement masquée par les pigments de l'EP, mais peut apparaître comme une fluorescence profonde et diffuse d'arrière-plan.

La fluorescéine est injectée dans une veine périphérique et entre dans la circulation oculaire par l'artère ophtalmique 8 à 12 secondes plus tard, selon le site et la vitesse d'injection, l'âge et l'état de santé cardiovasculaire du patient. Les vaisseaux rétiniens et choroïdiens se remplissent progressivement durant la phase choroïdienne, qui s'étend de la 10e à la 15e seconde. Le remplissage choroïdien apparaît comme une fluorescence rapide, profonde et inégale, qui révèle souvent la structure lobulaire de la choriocapillaire. Le débit dans la choroïde est plus important que dans les vaisseaux rétiniens. La phase artérielle rétinienne suit la phase choroïdienne pendant que le colorant entre dans les artères rétiniennes. La phase artérioveineuse débute quand les artères et capillaires rétiniens se remplissent complètement et que les veines rétiniennes montrent des signes de remplissage laminaire. Cette phase, qui débute généralement environ une minute après l'injection du colorant, est considérée comme le pic de fluorescence et le moment où le plus de détails des capillaires fovéolaires peuvent être distingués. Après le remplissage veineux complet, le colorant recircule et la fluorescence diminue progressivement. Dans la phase tardive, la choroïde, la membrane de Bruch et la sclère sont marquées. Les vaisseaux choroïdiens les plus gros sont fréquemment hypofluorescents comparativement à l'aspect plus rehaussé du tissu choroïdien.

La fluorescéine diffuse à partir des capillaires dans la rétine quand l'endothélium capillaire est endommagé, comme c'est le cas dans la rétinopathie diabétique ou les vascularites. De la même façon, la fluorescéine peut passer de la choriocapillaire au travers des cellules de l'EP jusque dans l'espace sous-rétinien et la rétine seulement quand les cellules de l'EP ou les jonctions intercellulaires sont anormales, comme c'est le cas dans la choriorétinite séreuse centrale ou dans la dégénérescence maculaire exsudative. Des zones d'hyperfluorescence combinées avec des images stéréoscopiques peuvent procurer des informations importantes concernant la profondeur du point de fuite des vaisseaux rétiniens ou de l'épithélium pigmentaire pathologique.

Les anomalies observées lors des angiographies à la fluorescéine peuvent être regroupées en trois catégories, chacune associée à un des types de fluorescence suivants :

  • autofluorescence ;

  • hypofluorescence ;

  • hyperfluorescence.

L'autofluorescence est la fluorescence qui apparaît avec l'excitation et les filtres barrière avant que le colorant fluorescéinique ne soit injecté ; elle est causée par les tissus spontanément fluorescents comme la lipofuscine, ou les drusen du nerf optique.

L'hypofluorescence survient quand la fluorescence normale est réduite ou absente ; elle se rencontre dans deux situations principales :

  • 1.

    les défauts de remplissage vasculaire

  • 2.

    l'effet masque

Les défauts de remplissage vasculaires sont des situations au cours desquelles les vaisseaux rétiniens ou choroïdiens ne peuvent pas se remplir à cause d'une obstruction intravasculaire, ce qui provoque l'absence de remplissage d'une artère, d'une veine ou d'un capillaire. Ces défauts apparaissent soit comme des retards, soit comme une absence complète de remplissage des vaisseaux en question. L'effet masque se produit lorsque la stimulation ou la visualisation de la fluorescéine est empêchée par des tissus fibreux, des pigments ou du sang qui bloque la fluorescence rétinienne normale dans cette région.

L'effet masque peut être facilement différencié d'un défaut de remplissage en comparant les aspects en ophtalmoscopie et en angiographie de la zone en question. La discordance entre les deux aspects suggère que le problème est plus vraisemblablement un défaut de remplissage vasculaire qu'un effet masque. La profondeur d'une lésion peut être facilement déterminée en faisant le lien entre le niveau de l'effet masque et certains détails de la circulation rétinienne. Par exemple, si la lésion bloque la circulation choroïdienne mais que les vaisseaux rétiniens sont toujours présents au-dessus de cet effet masque, alors cette lésion est située au-dessus de la choroïde et au-dessous des vaisseaux rétiniens.

L'hyperfluorescence survient lorsqu'on a une fluorescence anormalement importante, qui typiquement s'étend au-delà de structures connues ; elle est caractérisée par certains aspects principaux :

  • la diffusion ;

  • le marquage ;

  • le remplissage ;

  • l'effet fenêtre ;

  • l'autofluorescence.

La diffusion renvoie à une augmentation marquée de la fluorescence au cours de l'examen ; elle résulte du passage des molécules de fluorescéine au travers de la barrière hématorétinienne. Quand la barrière hématorétinienne externe est défectueuse, le colorant traverse l'épithélium pigmentaire jusqu'à l'espace sous-rétinien ou la rétine neurosensorielle. Quand la barrière hématorétinienne interne est altérée, le colorant fuit au travers des parois vasculaires, dans le tissu rétinien et/ou dans la cavité vitréenne. Cette fuite peut intervenir secondairement à une dégradation de la vascularisation rétinienne normale qui devient perméable, ou à cause d'une néovascularisation rétinienne, perméable de manière constitutionnelle. Dans les phases tardives de l'examen, les limites de l'hyperfluorescence deviennent de plus en plus floues et intenses alors que la fluorescéine passe dans l'espace extravasculaire. Les pathologies causant une diffusion sont la néovascularisation choroïdienne (NVC, fig. 2-5), l'œdème maculaire diabétique (via des microanévrismes et des anomalies microvasculaires intrarétiniennes [AMIR]) et des néovascularisations de la papille.

Figure 2-5
Néovaisseau choroïdien visible et occulte lors d'une dégénérescence maculaire liée à l'âge. A. Phase précoce de l'angiographie à la fluorescéine montrant un néovaisseau classique (flèches pleines) et les limites d'un néovaisseau occulte (flèches creuses). Les petites flèches courbes montrent une faible transmission de la fluorescence (effet fenêtre) liée aux drusen. La flèche courbe montre l'imprégnation résultant de l'atrophie de l'épithélium pigmentaire autour du nerf optique. B. Phase tardive de l'angiographie montrant la diffusion du colorant à partir du NVC classique (flèche pleine) et du NVC occulte (flèches creuses). La transmission de la fluorescence à partir des drusen (voir les petites flèches courbes en A) s'est effacée). La flèche courbe montre un marquage de la sclère autour du nerf optique.
(Source : Bressler SB. Management of a small area of choroidal neovascularization in an eye with age-related macular degeneration [AMD] and relatively good visual acuity. The Wilmer Retina Update. 1995 ; 1 : 3–7. Reproduction autorisée.)

Le marquage ou imprégnation renvoie à un type d'hyperfluorescence dans lequel l'intensité de la fluorescence augmente progressivement pendant les clichés intermédiaires et persiste dans les clichés tardifs, mais dans lesquels les limites demeurent bien définies. Cette imprégnation résulte de l'entrée de la fluorescéine dans un tissu solide ou dans un environnement qui retient la fluorescéine comme une cicatrice, les drusen, le nerf optique ou la sclère (voir fig. 2-5B).

L'accumulation (ou pooling en anglais) consiste en une accumulation de fluorescéine dans un espace liquidien de la rétine ou de la choroïde. Au début de l'étude, le liquide dans cet espace ne contient pas de fluorescéine et est donc invisible. Quand la fluorescéine diffuse dans cet espace, les limites externes de celui-ci retiennent la fluorescéine et apparaissent donc de manière distincte, comme c'est le cas dans un décollement de l'EP dans la choriorétinite séreuse centrale (fig. 2-6). Quand davantage de fluorescéine passe dans cet espace, l'ensemble de la région devient fluorescent.

Figure 2-6
Angiographie à la fluorescéine (AF) et coupe OCT dans une choriorétinopathie séreuse centrale. A. Phase précoce de l'AF. La flèche jaune désigne la surface du décollement séreux rétinien (DSR). Dans la partie temporale inférieure du DSR, il y a une hyperfluorescence minime avec une diffusion diffuse dans les clichés tardifs (B). C. OCT correspondant montrant l'accumulation de liquide sous-rétinien (flèche orange). L'accumulation des dépôts sur la face externe des photorécepteurs est bien visible. Ce matériel est censé représenter les segments externes digérés des photorécepteurs ou de la fibrine. La flèche verte sur l'image en réflectance infrarouge montre la localisation de la coupe OCT.
(Remerciements au Dr Colin A. McCannel.)

Un effet fenêtre correspond à une visualisation de la choroïde normale au travers d'un défaut de l'EP, comme on peut le voir dans les figures 2-5A et B. Dans un effet fenêtre, l'hyperfluorescence survient tôt, ce qui correspond au remplissage de la circulation choroïdienne, et gagne en intensité avec le pic de remplissage choroïdien. La fluorescence n'augmente alors plus, que ce soit en intensité et en surface, dans les phases tardives lorsque la fluorescence choroïdienne est diluée par le flux sanguin ne contenant pas de fluorescéine. La fluorescéine reste dans la choroïde et n'entre pas dans la rétine.

Effets secondaires de l'angiographie à la fluorescéine

Tous les patients injectés avec de la fluorescéine subissent un jaunissement de la peau et de la conjonctive qui dure de 6 à 12 heures et une coloration jaune orangé des urines qui dure 24 à 36 heures. Bien que la fluorescéine soit une substance relativement sûre, des effets indésirables peuvent survenir :

  • nausées, vomissements ou réactions vasovagales se produisent dans environ 10 % des injections ; des réactions vasovagales plus sévères comprenant bradycardie, hypotension état de choc et syncope sont rares ;

  • l'extravasation avec formation de granulomes sous-cutanés, des névrites toxiques ou des nécroses cutanées localisées sont très rares ;

  • l'urticaire (anaphylactoïde) n'a lieu que dans moins de 1 % des cas ;

  • les réactions anaphylactiques (choc cardiovasculaire) ne surviennent que dans 1 cas sur 100 000.

Des antécédents de réactions urticariennes augmentent la probabilité que le patient fasse une réaction similaire lors des injections suivantes ; cependant, la prémédication de ces patients avec des antihistaminiques, des corticoïdes, ou les deux, diminue ce risque. Les nausées, avec la possibilité de vomissements ultérieurs, peuvent être évitées par l'application rapide de compresses froides sur la nuque et la base du crâne dès les premiers symptômes.

L'extravasation du colorant dans la peau durant l'injection peut être douloureuse, nécessitant l'application de compresses très froides sur la zone en question pendant 5 à 10 minutes. Un suivi rapproché des patients devra être réalisé jusqu'à disparition des symptômes. Bien qu'aucun effet tératogène n'ait été démontré, beaucoup d'ophtalmologistes évitent d'utiliser de la fluorescéine durant le premier trimestre de grossesse à moins d'une nécessité absolue. On notera aussi que la fluorescéine passe dans le lait maternel.

Berkow JW, Flower RW, Orth DH, Kelley JS. Fluorescein and Indocyanine Green Angiography : Technique and Interpretation. 2nd ed. Ophthalmology Monograph 5. San Francisco : American Academy of Ophthalmology ; 1997.

Kwiterovich KA, Maguire MG, Murphy RP, et al. Frequency of adverse systemic reactions after fluorescein angiography. Results of a prospective study. Ophthalmology. 991 ; 98(7) : 1139–1142.

Angiographie au vert d'indocyanine

Le vert d'indocyanine (indocyanine green [ICG]) est un colorant soluble dans l'eau, de la famille des ticarbocyanines, qui se lie presque totalement à des protéines (98 %) après injection intraveineuse. Du fait de sa liaison à des protéines, sa diffusion au travers des fenestrations de la choriocapillaire est limitée. La rétention intravasculaire de l'ICG associée à sa faible perméabilité en font un colorant idéal pour la visualisation des vaisseaux choroïdiens. L'ICG est métabolisé dans le foie et sécrété dans la bile. Il fluoresce dans le spectre proche de l'infrarouge (790–805 nm). Comme son efficacité de fluorescence n'est que de 4 % de celle de la fluorescéine, l'ICG ne peut être détecté que par des systèmes infrarouges spécifiques.

Les deux principales technologies utilisées pour l'imagerie des angiographies utilisant l'ICG sont des caméras dérivées des caméras standard utilisées pour l'imagerie du fond d'œil et des systèmes reposant sur le SLO. Les caméras dérivées des systèmes standard utilisent un filtre d'excitation de 805 nm et un filtre barrière de 835 nm. L'angiographie ICG réalisée avec des SLO utilise un système d'illumination avec une diode laser de 805 nm et des filtres barrière de 500 et 810 nm. Les angiographies ICG de haute vitesse peuvent produire 30 images par seconde au cours d'un enregistrement continu de l'angiogramme. Ce procédé a permis la visualisation de structures qui n'apparaissent que brièvement au cours de l'examen telles que les vaisseaux nourriciers des NVC. Le fait que la longueur d'onde de l'ICG soit plus grande permet la détection du colorant au travers de pigments, de liquides, de lipides et d'hémorragies, et ainsi la visualisation d'anomalies comme les NVC qui se trouveraient en dessous de l'EP ou d'une fine hémorragie sous-rétinienne.

Les caméras dérivées des systèmes d'imagerie du fond d'œil produisent des images d'angiographie ICG avec des aspects de fluorescence qui ne ressemblent pas toujours aux aspects typiques des angiographies à la fluorescéine. Ainsi, avec ces systèmes, la NVC apparaît sous la forme d'une plaque, d'un point rehaussé focalement (hot spot) ou d'une association des deux. Les plaques sont formées de vaisseaux se rehaussant de manière tardive et correspondent généralement à des néovaisseaux occultes. Les hot spots sont des zones hyperfluorescentes bien délimitées de taille inférieure à un diamètre papillaire ; leur présence suggère fréquemment des proliférations angiomateuses rétiniennes ou des vasculopathies polypoïdales (un type particulier de NVC).

Avec le SLO confocal, il est possible de décrire l'anatomie des lésions vasculaires en détail sur les images précoces de l'angiographie. Par exemple, les structures visibles sont : le réseau intrarétinen de RAP (retinal angiomatous proliferation, ou prolifération angiomateuse rétinienne), des formations anévrismales anormales du réseau choroïdien interne – comme on peut le trouver dans la vasculopathie polypoïdale idiopathique. On peut aussi observer des zones d'hyperperméabilité focales, comme cela se produit dans la choriorétinite séreuse centrale. L'angiographie confocale par SLO permet aussi de détecter des anomalies vasculaires dans les tumeurs intraoculaires et de mettre en évidence des aspects de fluorescence anormaux dans des inflammations de la choroïde au cours de pathologies comme la choroïdite serpigineuse (aussi appelée choroïdite serpigineuse multifocale), l'épithéliopathie en plaques (acute multifocal placoid pigment epitheliopathy [AMPPE]), le syndrome des taches blanches multiples évanescentes (multiple evanescent white dot syndrome [MEWDS]) (fig. 2-7), l'uvéite de birdshot et la choroïdite multifocale.

Figure 2-7
Images angiographiques d'un patient avec un syndrome des taches blanches évanescentes (MEWDS) utilisant les produits de contraste par fluorescéine (A) et le vert d'indocyanine (B). Noter l'aspect différent des lésions avec ces deux produits de contraste. Les points qui apparaissent blancs sur l'AF apparaissent noirs en ICG.
(Remerciements au Dr Richard B. Rosen et au Dr Patricia MT Garcia.)

On peut retenir les indications suivantes pour l'angiographie à l'ICG :

  • NVC ;

  • décollement de l'épithélium pigmentaire ;

  • vasculopathie polypoïdale ;

  • RAP ;

  • choriorétinite séreuse centrale ;

  • tumeurs intraoculaires ;

  • inflammations de la choroïde.

Effets secondaires de l'angiographie au vert d'indocyanine

Des effets secondaires peu sévères se produisent chez moins de 1 % des patients. Les réactions allergiques peuvent se produire chez des personnes avec des antécédents d'allergie à l'iode ou aux crustacés car l'ICG contient 5 % d'iode. Les lieux où l'on réalise les angiographies à l'ICG doivent disposer de protocoles afin de prendre en charge les complications associées à la fluorescéine ou à l'ICG, surtout les chocs anaphylactiques. Les contre-indications à l'ICG sont les pathologies hépatiques, l'allergie aux sulfamides ou à la pénicilline, ou l'utilisation de metformine dans le diabète de type 2.

American Academy of Ophthalmology. Indocyanine green angiography. Ophthalmology. 1998 ; 105(8) : 1564–1569.

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Hope-Ross M, Yannuzzi LA, Gragoudas ES, et al. Adverse reactions due to indocyanine green. Ophthalmology. 1994 ; 101(3) : 529–533.

Échographie en mode B

L'échographie en mode B est une technique utile pour étudier les structures intraoculaires quand leur visualisation directe est difficile ou impossible à cause de situations telles que des pathologies des paupières, des opacités cornéennes, des opacités du segment antérieur (hyphéma, hypopion, myosis, membranes cyclitiques, cataractes denses), des opacités du vitré (hémorragies, inflammations) ou des lésions extraoculaires ou orbitaires (fig. 2-8). Elle utilise des sons de haute fréquence (10 à 20 Mhz) produits par un cristal piézoélectrique émetteur/récepteur qui pénètre les tissus et est renvoyé. L'écho qui revient au récepteur fournit un reflet des différentes impédances acoustiques des structures sur son trajet. Les images en B-scan sont composées de multiples A-scan (scanners axiaux), qui sont produits par la sonde sous forme d'éventail quand l'émetteur interne est rapidement balayé d'avant en arrière. L'examen implique de bouger la sonde autour du globe pour acquérir différentes orientations qui peuvent être reconstruites virtuellement par l'examinateur afin de constituer une image en trois dimensions du contenu oculaire.

Figure 2-8
Image en échographie mode B chez un patient présentant des opacités vitréennes et un décollement du vitré sauf au niveau du nerf optique. Image obtenue avec une sonde orientée de façon horizontale (A) ; image prise avec une sonde orientée de façon verticale (B). La rétine apparaît collée, il n'y a pas d'ombre ou de masses vitréennes et le nerf optique apparaît normal.
(Remerciements au Dr Alfonso Ponce et au Dr Julian Garcia.)

L'échographie en mode B peut fournir des informations utiles à propos de l'altération des structures internes de l'œil et, dans de nombreuses situations, elle est utilisée même en cas d'anomalie déjà visible. Par exemple, cette modalité d'imagerie peut être utile pour différencier des masses iriennes, des lésions des corps ciliaires, ou des tumeurs intraoculaires ; pour exclure des décollements des corps ciliaires de la choroïde ou de rétine ; pour confirmer des décollements du vitré ; pour rechercher des corps étrangers intraoculaires secondaires à des traumatismes oculaires ; pour caractériser des décollements choroïdiens ou rétiniens ; ou pour identifier des drusen du nerf optique au cours des œdèmes papillaires suspects.

  • Coleman DJ, Silverman RH, Lizzi FL, et al. Ultrasonography of the Eye and Orbit. 2nd ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins ; 2006.
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