SFO | Rapport 2019 - LES MYOPIES

CHAPITRE 8

Myopie et chirurgie réfractive

B. COCHENER-LAMARD

Introduction

Évoquer la chirurgie réfractive, plus de 30 ans après sa naissance, c'est encore, dans l'esprit de bon nombre de patients et de praticiens, la résumer à la chirurgie de la myopie au laser. Il s'agit en vérité d'une dimension bien réductrice pour ce domaine de la chirurgie du fonctionnel qui a vu exploser ses techniques à la fois cornéennes et intraoculaires, et élargir son champ d'indication à la prise en charge de toutes les amétropies, quels que soient leur degré et leur combinaison, incluant celle de la presbytie.

Il est certain que la myopie demeure l'amétropie la plus fréquente et la plus anciennement opérée, volontiers associée à un astigmatisme, qui de longue date est traité dans le même temps. Les résultats apportés par les diverses stratégies sont bien documentés dans la littérature, qui démontre de très bonnes efficacité, prédictibilité, stabilité et sécurité des diverses techniques disponibles, à condition d'une soigneuse sélection et d'une information exhaustive des patients.

Nous nous proposons ici, dans un souci de didactisme, de passer en revue les diverses stratégies chirurgicales qui ont vu le jour, en évoquant leur concept ainsi que leurs avantages et limites, afin d'aider le lecteur à construire et comprendre l'arbre décisionnel, qui repose sur le principe élémentaire du « maximum de bénéfice au prix d'un minimum de risques ». Dans tous les cas, le choix résultera de la prise en considération du degré d'amétropie à corriger, de l'âge du patient, de son décor de vie, de ses besoins visuels et de son terrain, des caractéristiques morphologiques de la cornée et du segment antérieur, de la transparence du cristallin, sans oublier l'intégrité de la rétine, de la surface oculaire et la fonction binoculaire.

Sélection et information du patient myope

De la sélection et de l'information du patient dépend le succès de la chirurgie, car une évaluation préopératoire incomplète majore le risque de complications; de plus, un patient insuffisamment informé pourra être déçu d'un résultat postopératoire qu'il aura idéalisé en termes de niveau d'attente.

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DE LA MYOPIE FAIBLE À LA MYOPIE FORTE

La définition des degrés de myopie en chirurgie réfractive est fondée sur les champs d'indications de la chirurgie cornéenne. On distingue ainsi la myopie faible (jusqu'à −4 dioptries [D]), modérée (de −5 à −8 D), puis la myopie forte (au-delà de −8 D). Bien sûr, la myopie maladie qualifiera une amétropie importante associée à des anomalies rétiniennes et à une longueur axile de plus de 26 mm. L'importance du défaut à traiter permet de catégoriser le patient; cependant, le défaut ne permet plus à lui seul de définir le choix de la procédure à proposer, depuis que des facteurs de risque anatomiques ont été définis. Ceux-ci imposent de vérifier en particulier la régularité, la symétrie, l'épaisseur et la résistance de la cornée pour retenir la possibilité de réaliser une chirurgie soustractive par laser.

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EXPLORATIONS COMPLÉMENTAIRES

La vidéotopographie (spéculaire de Placido ou d'élévations) est indispensable à la pratique de la chirurgie réfractive, qu'elle soit cornéenne, où elle revêt un caractère médico-légal, ou intraoculaire, incluant la chirurgie de la cataracte qui peut prétendre désormais être emmétropisante. Elle permettra de confirmer l'origine cornéenne d'un astigmatisme cornéen et de la caractériser en orientation, amplitude et régularité. Cela sera confronté à la mesure du cylindre réfractif et pourra servir de guide pour choisir un traitement torique combiné. C'est de règle la vidéotomographie qui, par son accès à la face antérieure et à la face postérieure cornéennes, permettra une mesure de la pachymétrie, avec une valeur seuil de 500 microns en dessous de laquelle la chirurgie laser est contre-indiquée. Si possible, une approche de la viscoélasticité est réalisée par la mesure de l'hystérésis et de la résistance cornéenne, idéalement supérieure respectivement à 8 et à 10 mmHg. Dans tous les cas, la qualité du film lacrymal et des paupières est évaluée, sachant qu'une sécheresse oculaire préopératoire est majorée par la chirurgie et justifie un traitement préopératoire afin de ne pas compromettre les suites opératoires. En cas de chirurgie intraoculaire, il convient d'y associer des examens d'imagerie tels que la biométrie mesurant la longueur axiale, ainsi que la profondeur de chambre antérieure et le diamètre limbique « blanc à blanc », nécessaire à l'implantation phaque. Cette dernière peut également être mesurée grâce à l'OCT de segment antérieur, la caméra Scheimpflug, ou l'échographie à haute fréquence. Dans le contexte de la grande myopie, surtout en cas de port prolongé de lentilles de contact, une microscopie spéculaire est recommandée pour vérifier la qualité de l'endothélium. L'examen du fond d'œil est soigneux et, au moindre doute, il est complété d'une imagerie rétinienne (angiographie et OCT maculaire). Il faut enfin souligner toute l'importance de mesurer la tension oculaire, chez le myope faible et modéré, dont l'affinement induit par le traitement laser conduira à sous-estimer les chiffres postopératoires; c'est aussi important chez le myope fort, qui représente un terrain à risque de glaucome, si délicat à suivre et contrôler, et qu'une implantation phaque risquerait d'aggraver.

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CE QUE LE PATIENT DOIT SAVOIR

Quel que soit le geste réalisé, le retrait d'un équipement optique ne doit pas faire oublier que l'œil opéré demeure myope et que le risque rétinien impose le maintien du suivi du fond d'œil. Par ailleurs, les explorations énumérées ci-dessus doivent appartenir à la sélection préopératoire mais également au suivi postopératoire, qui impose de surveiller la stabilité de la cornée à distance d'un traitement laser, et de respecter les structures et les espaces oculaires au voisinage d'un implant intraoculaire. Le patient doit aussi comprendre que la chirurgie réfractive ambitionne seulement d'offrir le niveau de meilleure acuité visuelle corrigée préopératoire et non de traiter une amblyopie. Il est nécessaire à tout âge d'expliquer ce qu'est la presbytie, surtout au myope qui est capable de lire de près sans lunettes à l'heure de la perte de l'accommodation. Enfin, le patient doit savoir − sans que cela soit de l'ordre de la menace − qu'une complication rétinienne ou une pathologie oculaire dégénérative pourrait à distance altérer la fonction visuelle.

Chirurgies cornéennes

La cornée représentant le dioptre le plus puissant de l'œil, avec les deux tiers du pouvoir optique total, c'est sur elle que se dirige l'essentiel des chirurgies réfractives. Elle est par ailleurs caractérisée par sa transparence, sa forte innervation et son absence de vaisseau. Son métabolisme est donc totalement dépendant du limbe et toute agression déclenche un processus de réparation qui, lorsqu'il s'écarte de la physiologie, entraîne fibrose et néovaisseaux. En matière de chirurgie réfractive, toute procédure, dans des proportions variables, entraînera un stress inflammatoire et neurogène, impactant la surface oculaire de façon plus ou moins durable.

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PHOTOABLATION EXCIMER

Cette technique fait appel à l'interaction d'un laser excited dimer mêlant deux gaz rares (argon et fluorine) placés en état d'excitation sous l'effet d'un courant électrique de forte puissance, menant à l'émission d'un rayonnement dans les ultraviolets lointains (d'une longueur d'onde de 193 nm) qui, à la rencontre du tissu cornéen, rompt les ponts moléculaires et pulvérise la matière [ 1 , 2 ]. Cette photoablation, après avoir été délivrée sous la forme d'un large faisceau, l'est désormais sous la forme de spots scannant la cornée selon des modèles mathématiques de délivrance aléatoires qui permettent de proposer d'ajuster toute forme de traitement, avec une action de surfaçage de la zone de traitement et de berges transitionnelles progressives pour un risque moindre de haze et de régression. Les améliorations majeures que sont l'intégration d ‘eye tracker actif, la compensation de la cyclotorsion et du shift pupillaire sont venues affiner la qualité de centrage et d'orientation du faisceau, pour garantir une précision améliorée du traitement de l'astigmatisme [ 3–5 ].

DE SURFACE

Principe

En matière de myopie, il s'agit de réaliser une ablation centrale visant à aplatir un œil trop long. Celle-ci deviendra elliptique en cas de traitement d'astigmatisme combiné qui doit ajouter un effet de remodelage des courbures. La programmation du traitement dit « conventionnel » se fait selon la règle de Münnerlyn [ 6 ] qui établit le lien entre profondeur d'ablation, zone optique et effet réfractif. Il faut savoir que plus la zone optique effective est petite, moins la quantité de tissu à retirer est importante ( fig. 8-1

); cependant, plus la qualité du centrage est bonne, plus le retentissement sur la qualité de vision est important. Classiquement, nul ne descend désormais en dessous de 6 mm, alors que toutes les plateformes ont introduit l'addition de zones de transition, lissant les berges. Par ailleurs, depuis l'introduction du langage aberrométrique, qui a permis une quantification de la qualité de la vision, a été identifié l'intérêt de maintenir l'asphéricité naturelle de la cornée donnant lieu à des profils dits « optimisés ». Il est enfin possible de guider le traitement non sur la réfraction, mais par l'aberrométrie ou par la topographie d'élévation, définissant des traitements « personnalisés » dans un objectif d'optimisation de la qualité de la vision [ 7 ].

En raison d'un coefficient d'ablation différent entre l'épithélium et le stroma, il n'est pas possible, lors d'une photoablation réalisée en surface, de s'affranchir de retirer préalablement l'épithélium (mécaniquement à la spatule ou à la brosse ou, plus rarement, à l'alcool). Plus récemment, une ablation transépithéliale a été proposée sur la plateforme Schwind^® [ 8 ].

Notons que des alternatives à la photoablation réfractive ( photorefractive keratectomie [PRK]) traditionnelle ont été imaginées : le Lasek par délamination d'un volet épithélial à l'alcool et l'EpiLasik par clivage mécanique d'un volet épithélial. Dans les deux cas, ce volet ne trouvera son avantage que s'il est maintenu par une lentille, et il sera remplacé par la repousse d'un néoépithélium. Ces deux stratégies sont devenues anecdotiques.

Avantages

Il s'agit de l'approche pionnière du traitement laser cornéen, qui a pris la place de la kératotomie radiaire, qui obtenait un aplatissement central indirect par la réalisation d'incisions en rayons de roue périphériques. La kératotomie radiaire est désormais devenue obsolète dans la correction de la myopie, car elle est plus invasive et de moins bonnes prédictibilité et stabilité. Les améliorations technologiques évoquées ont permis d'améliorer les suites opératoires et d'élargir les indications de la PRK. Le recours au traitement guidé par aberrométrie améliore la vision mésopique, alors que le lien avec une carte topographique permet de lisser une cornée irrégulière. Pour toutes les situations à risque de cicatrisation exubérante, telles que les amétropies de plus de −5 D, le retraitement notamment sur des kératotomies radiaires ou pour une reprise d'un haze, l'application peropératoire, juste après l'étape laser, de mitomycine C (0,2 mg/ml) durant 12 à 15 secondes a été démontrée comme étant capable de minimiser la réaction de fibrose postopératoire [ 9 ].

Limites

De toute évidence, le débridement épithélial est responsable d'un tableau douloureux qui ne se résoudra qu'avec la repousse complète de l'ulcère, prenant de règle 4 à 5 jours pour un traitement myopique qui se réalise sur une zone moyenne de 8 mm. Avec la réparation de la surface, s'opère une amélioration de l'acuité visuelle, laquelle exige donc environ une semaine de patience. Les deux risques essentiels auxquels exposent la PRK sont le haze − devenant cicatrice lorsqu'il persiste une opacité au-delà des 18 mois de la réorganisation stromale − et la régression, qui du reste est souvent associée à la survenue d'un haze dense. Notons que la gradation se fait en quatre grades : 1+ (traces sous-épithéliales), 2+ (réticulé) ( fig. 8-2

), 3+ stromal antérieur (ne gênant pas la visualisation des détails de l'iris) et 4+ (lorsque l'opacité masque le segment antérieur). Même s'il s'agit de la chirurgie soustractive la plus respectueuse de la biomécanique cornéenne du fait de son action en surface, il faut noter la possibilité de survenue exceptionnelle d'une ectasie secondaire, sur des cornées à risque non toujours diagnostiquées.

Indications

Classiquement, l'ablation de surface est préférée pour les petites amétropies, en particulier en cas de retraitement après chirurgie cornéenne ou intraoculaire. L'amélioration de la délivrance énergétique, qui assure une meilleure stabilité des résultats par une moindre réaction cicatricielle, autorise l'application de la PRK aux amétropies modérées et si besoin fortes (par exemple pour raisons professionnelles ou sportives contre-indiquant l'implantation). Mais surtout, la PRK se discute lorsque la cornée présente une alerte pachymétrique ou topographique qui la place aux limites de la photoablation. Bien sûr, le cumul des facteurs de risque devient une contre-indication à toute chirurgie laser, et l'introduction récente de la stratégie photoablation combinée avec une application de cross-linking sur une courte durée, qualifiée de cross-linking flash, n'a en rien fait ses preuves de prévention du kératocône iatrogène dans ce contexte de cornée fragile.

LASIK

Principe

Il s'agit de la réalisation d'un laser excimer non plus en surface, mais sous un volet cornéen de 90 à 130 microns découpé au microkératome mécanique, ou au laser femtoseconde. Cette procédure demeure à ce jour la plus pratiquée des chirurgies réfractives. Elle a bénéficié à la fois des progrès de l'excimer et des avancées des systèmes de découpe, qui ont permis de gagner en prédictibilité et en stabilité. L'affinement du volet et le dessin en berges angulées inversées devraient diminuer l'impact biomécanique et mieux respecter la surface oculaire.

Avantages

Comparativement au traitement de surface, cette chirurgie lamellaire offre une récupération rapide (dans les 48 heures) en confort et vision, grâce au repositionnement du capot qui assure du recouvrement de l'intégrité de la face antérieure de la cornée. Ce bénéfice est d'autant plus marqué que le traitement combine un astigmatisme − qui trouve, avec le volet, un effet de lissage − et une stabilisation plus rapide qu'après PRK. Dans ces conditions, en cas d'amétropie résiduelle, un retraitement peut être envisagé dans les 3 à 6 mois postopératoires contre 1 an après PRK. Ce dernier peut être abordé par un soulèvement du volet ou par traitement de surface sur volet, après s'être assuré du respect des critères de sécurité autorisant la retouche.

Limites

Les anomalies de la découpe sont désormais sous contrôle grâce aux améliorations technologiques des microkératomes et de l'éducation des opérateurs, lesquels doivent s'abstenir de passer à l'étape excimer en cas de volet non conforme en centrage ou forme. Il persiste cependant des complications qui relèvent de l'imprévisible et sont inhérentes essentiellement au terrain et aux conditions peropératoires, que sont notamment l'excès de manipulations et le malmenage des berges et de l'épithélium. Il en est ainsi de l'invasion épithéliale de l'interface ( fig. 8-3

), des plis du volet et de la kératite interstitielle ou SOS (Sand of Sahara) syndrome. La reprise est conditionnée par l'épargne ou non de l'axe visuel et du retentissement sur l'acuité. Le pronostic est conditionné par le délai opératoire qui doit être le plus court possible pour le lissage des plis. Le pronostic de l'invasion et de la kératite est dépendant de l'évolution tissulaire, qui peut aller jusqu'à la fonte stromale. Il est certain que le plus redouté des effets indésirables est représenté par l'ectasie secondaire ( fig. 8-4

), qui survient généralement de façon insidieuse et qui a justifié le renforcement du dépistage préopératoire et l'allongement de la liste des facteurs de risque. Or, il n'existe pas à cette heure de critère absolu, et donc le patient doit être informé que cette complication peut survenir parfois sans raison; sa prise en charge est plus délicate que celle d'un kératocône primitif. L'incidence exacte de l'ectasie secondaire demeure méconnue, mais a été probablement diminuée par les règles de prudence dans la sélection préopératoire et les affinements technologiques. En vérité, l'effet secondaire rapporté le plus préoccupant est l'apparition ou plutôt l'aggravation d'un syndrome sec rebelle, résultant d'un mécanisme neurotrophique par défaut de réorganisation nerveuse après découpe du volet. Un syndrome sec serait rapporté dans 20 % des cas en postopératoire immédiat, pouvant se chroniciser et devenir invalidant (près de 6 % des cas) ( fig. 8-5

) [ 10–13 ].

Indications

Le Lasik avait initialement été conçu comme une solution de traitement des myopies modérées et fortes; la découverte des premières ectasies a conduit à déplacer son champ d'application aux défauts petits et modérés. Cette technique demeure globalement le premier choix si les conditions morphologiques de la cornée sont remplies. La découverte d'une surface oculaire anormale n'est pas en soi une contre-indication, mais invite à un traitement préparatoire à la chirurgie et à une lubrification renforcée postopératoire. Il faut souligner qu'à 1 an de distance de l'opération, il n'est pas démontré de différence de résultats visuels entre l'approche en surface et le Lasik. De plus, ce sont la dynamique de récupération et l'absence de précaution particulière au soleil qui font de ce dernier la chirurgie de choix.

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LASER FEMTOBECONDE

Rayonnant dans le domaine des infrarouges, à une énergie qui, de picoseconde, passe au niveau de la femtoseconde sous l'effet d'un amplificateur, le laser femtoseconde interagit avec la cornée au sein des tissus avec un pouvoir de focalisation de très haute précision. Il y entraîne une cavitation de la matière avec élimination de gaz qui s'évacue spontanément. La juxtaposition de ces bulles de cavitation entraîne une ligne de continuité créant un plan de clivage. Toutes les formes de découpe, à toutes les profondeurs sont possibles. C'est ainsi que se sont développées les applications diversifiées de ce laser : volet de Lasik, canal intrastromal pour la mise en place d'anneaux intracornéens, poche intracornéenne pour positionnement d'un lenticule intracornéen, kératoplasties, puis fabrication d'un lenticule réfractif, et contribution à la chirurgie de la cataracte où le laser femtoseconde peut assurer la création des incisions, du capsulorhexis et de la fragmentation du cristallin.

FEMTO-LASIK

Principe

Le recours au femtoseconde pour la réalisation du volet Lasik a été la première application de cette technique. Permettant une personnalisation de la forme, de l'épaisseur et des berges du capot, le femto-Lasik a démontré sa capacité d'assurer une découpe prédictible et sécurisée. Même s'il n'existe pas de preuve de sa supériorité en termes de résultats visuels sur la découpe mécanique, surtout avec les kératomes de dernière génération, son adoption a été généralisée au travers le monde [ 14–18 ].

Avantages

La découpe au laser femtoseconde a permis de diminuer significativement le taux de complications telles que sécheresse oculaire, invasion et plis du capot, avec une adaptation de l'anneau de succion moins dépendante des valeurs kératométriques de la cornée. La maîtrise du geste passe par une courbe d'apprentissage propre à chaque plateforme.

Limites

Le recours au laser femtoseconde est une source de surcoût lié à l'acquisition du matériel. Des complications spécifiques ont été décrites, à commencer par le syndrome de l'intolérance aiguë à la lumière, qui se traduit par une photophobie majeure, sans rougeur ni dégradation de la vision, sur une période de 1 à 2 mois postopératoires. Un ajustage de la fréquence des lasers a fait disparaître cet effet secondaire invalidant. De même, l'amélioration de la répartition des tirs a permis de résoudre le tableau du rainbow glare, décrit par le patient comme des halos colorés, attribués à la distorsion de la lumière sur un lit de découpe irrégulier. Il persiste la possibilité, au décours de la chirurgie de la cataracte ou d'une vitrectomie, du décollement de l'interface avec création d'une poche, qui pourra conduire à un diagnostic erroné d'œdème cornéen avec traitement inadapté et exposition à une atrophie optique. Le diagnostic est fait par un OCT de segment antérieur permettant d'identifier la poche lacunaire au sein du stroma [ 19–22 ].

Indications

De règle, dès qu'un opérateur essaie le laser femtoseconde, il l'adopte pour la pratique du Lasik. Ce même laser autorise la réalisation d'incisions relaxantes pour la correction de petits astigmatismes [ 23 ].

Enfin, il faut mentionner ici la prise en charge de la presbytie du myope, qui avant la perte de transparence du cristallin et avant les 55 ans, se fait électivement par la monovision, dont le seuil de tolérance binoculaire, avec perte au-delà de la stéréoscopie, est de −1,5 à −2 D, maintenu sur l'œil dominé non directeur. Il est possible aujourd'hui de donner un profil asphérique à cet œil afin de majorer les aberrations optiques induites et ainsi de permettre une augmentation de la profondeur de champ associée à un besoin d'une myopisation intentionnelle moins importante. Il s'agit du concept de la « mini-monovision » adoptée dans le profil presby-Lasik désormais préféré [ 24 ].

LENTICULE INTRASTROMAL − SMILE

Principe

L'approche de la découpe d'un lenticule intrastromal par le laser femtoseconde, appelée SMILE ( small incision lenticule extraction ), est audacieuse et à ce jour exclusive d'une plateforme (VisuMax, Zeiss). Dans cette procédure, le laser délamine aux alentours de 130 microns de profondeur stromale une lentille réfractive (sur ses deux faces successives); il est centré sur la pupille et complété par une incision d'entrée d'environ 3 mm permettant d'accéder aux plans de clivage et à la dissection et au retrait du lenticule. Apparue dans les années 2010, cette technique est désormais disponible dans le monde entier (avec un agrément de la Food and Drug Administration [FDA] reçu en 2018) pour le traitement de la myopie (± astigmatisme), et elle connaît une diffusion grandissante sur le territoire indien et asiatique. L'annonce de la mise à disposition de ce concept sur d'autres modèles de laser femtoseconde devrait accroître son implantation et la faire plus justement apparaître comme un concept et non un produit.

Avantages

L'intérêt théorique biomécanique fut l'argument premier mis en avant pour cette technique qui aborde le stroma moyen et respecte la ceinture antérieure représentée par la membrane de Bowman et le tiers antérieur de la cornée, où la résistance biomécanique serait la plus importante [ 25–28 ]. Cependant, la preuve clinique reste à démontrer, alors que le deuxième bénéfice avancé − une meilleure préservation de la surface oculaire comparativement au Lasik − est, lui, bien démontré concernant la période postopératoire immédiate, avec une moindre réponse inflammatoire et cellulaire de l'interface et un meilleur confort fonctionnel pour le patient [ 29 , 30 ]. Néanmoins, à 1 an, les études comparatives voient s'effacer la différence et s'harmoniser le taux de satisfaction.

Ajoutons que, du fait de la forme du lenticule, dont le diamètre est de 6 à 7 mm, ce traitement est moins sensible au décentrement et serait même compétitif par rapport aux ablations Lasik ou PRK guidées par aberrométrie ou à profils optimisés asphériques.

Limites

Le retrait du lenticule réfractif par la technique SMILE est plus aisé à acquérir par les chirurgiens accoutumés à la chirurgie lamellaire. Aussi, les performances de résultats et surtout le délai de récupération visuelle sont totalement dépendants de la courbe d'apprentissage (pourvoyeuse d'anomalies de la dissection pouvant grever le résultat visuel final) et du bon réglage de l'énergie laser. L'absence de dispositif de compensation de la cyclotorsion devrait limiter l'usage de cette technique à la correction des petits astigmatismes combinés (inférieurs à −1,50 D); l'ensemble des méthodes proposées pour l'alignement de l'anneau de succion demeurent approximatives et manuelles. Si certains ont pu s'inspirer de l'avantage biomécanique théorique pour se permettre de corriger les cornées à risque, il a été clairement démontré que le SMILE, qui consomme malgré tout du tissu cornéen, n'est en rien une solution de prévention de l'ectasie secondaire − 4 cas ont été rapportés après SMILE réalisé sur cornée porteuse de kératocône fruste [ 31–34 ]. Enfin, il persiste la limite du retraitement, qui peut se faire en découpe volet et conversion en Lasik (CIRCLE), ou en réutilisation du plan initial de découpe élargi, c'est-à-dire reprise d'un second SMILE, ou plus communément, par PRK sur la surface de la cornée, éventuellement sous la forme topo-guidée en cas d'irrégularité, qui exigera dans tous les cas le recours à la mitomycine C peropératoire afin d'éviter le haze systématiquement observé en l'absence de l'usage de cet agent alkylant [ 35–38 ].

Indications

Cette chirurgie est conçue pour la correction de la myopie; elle est en évaluation pour l'approche de l'hypermétropie. Dans le registre des petits défauts, la dissection peut être plus délicate et induire des distorsions de la membrane de Bowman, qui ont pu conduire à la proposition d'un épaississement des berges périphériques. Dans les myopies de plus de 5 D, se pose la question, selon la pachymétrie, de réduire le mur antérieur de 10 à 20 microns et/ou de diminuer la zone optique afin de réduire le volume de tissu retiré. Dans tous les cas, une cornée contre-indiquée pour la photoablation l'est aussi pour le SMILE.

Une évaluation prometteuse concerne l'implantation d'un (allo) lenticule issu de greffon donneur pour le renforcement d'une cornée irrégulière porteuse d'une ectasie.

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CHIRURGIES ADDITIVES

Le concept d'une chirurgie que l'on peut « essayer » et rendre réversible en cas d'échec ou d'évolution est toujours séduisant. Cependant, aucune des techniques développées n'a pu atteindre un niveau de précision et de prédictibilité comparable à celui des lasers cornéens.

ANNEAUX INTRACORNÉENS

Principe

Il s'agit de placer, dans un tunnel stromal réalisé aux deux tiers de la profondeur cornéenne et sur une zone optique de 6 à 7 mm, deux segments de polyméthacrylate de méthyle (PMMA) permettant, dans cette localisation périphérique où ils se mettent en tension, d'induire un aplanissement central ( fig. 8-6

). Dans leur modèle myopique, ils sont de section hexagonale pour n'avoir qu'un effet sur la composante sphérique, à la différence de la section conique des anneaux dessinés pour remodeler un astigmatisme irrégulier kératoconique, qui eux se positionnent avec une zone optique de 5 à 6 mm. C'est dans ce domaine en vérité qu'ils ont trouvé leur application première.

Avantages

Le respect de l'asphéricité centrale et de l'axe visuel, la petite incision de 1,4 mm ne compromettant pas la surface oculaire et, surtout, la réversibilité potentielle des anneaux intracornéens ont constitué les propriétés principales les ayant rendus attractifs [ 39 ].

Limites

L'accès au traitement seulement des petites myopies de −0,75 D à −4,50 D sans astigmatisme a limité la capacité de prédire l'emmétropisation recherchée avec les anneaux intracornéens. De plus, la nécessité d'acquérir un équipement spécifique de dissection mécanique et de passer par un apprentissage de la technique, à l'heure où ces anneaux sont nés, c'est-à-dire avant l'avènement du femtoseconde, ne les a pas rendus accessibles à tous les opérateurs. Leur sécurité anatomique est conditionnée par la réalisation du canal cornéen; si celui-ci est trop superficiel, cela entraîne extrusion, migration et complication de l'incision; s'il est trop profond, cela expose à la perforation et à la modification de l'effet réfractif. Des complications trophiques de la surface oculaire sont possibles à distance, occasionnées par l'érosion tissulaire mécanique en regard du segment. Enfin, communément, en cas de large pupille mésopique, les patients décriront des halos et des éblouissements nocturnes [ 40 ].

Indications

Le recours aux anneaux myopiques est devenu anecdotique, mais pour ceux qui maîtrisent la technique, celle-ci demeure intéressante pour prendre en charge des cornées à risque, où ils offrent la possibilité d'une chirurgie de renforcement, sans retrait de tissu. Sur le plan pratique, en cas d'utilisation du laser femtoseconde pour la fabrication du tunnel, il faut recommander un élargissement d'environ 0,2 mm de la largeur du tunnel si l'on veut éviter un astigmatisme induit.

INLAYS INTRACORNÉENS

Cette technique constitue une niche dans la prise en charge de la myopie, puisqu'elle ne s'adresse qu'au jeune presbyte myopique, pour lequel du reste les inlays intracornéens ne figurent pas au premier rang de la prise en charge, occupé par la monovision précédemment évoquée.

Principe

Il s'agit de glisser sous un volet ou dans une poche intrastromale, réalisés à 180 à 200 microns de profondeur, un lenticule synthétique visant à améliorer la vision de près. Celui-ci n'est de règle mis en place que sur l'œil dominé et il agit selon trois concepts différents : modulation d'asphéricité (Raindrop^® , retiré en 2018 du marché pour problème de haze), trou sténopéique (Kamra^® ) ( fig. 8-7

) ou multifocalité (Presbya).

Avantages

C'est le mécanisme par iris artificiel qui connaît la plus grande diffusion et le plus long recul. Doté de multiples micro-orifices au sein du matériau, l ‘inlay permettrait la préservation d'un métabolisme cornéen satisfaisant. Son implantation induit un effet myopisant, et il est possible de la combiner avec un Lasik permettant de corriger par exemple une myopie avec ou sans astigmatisme et une presbytie [ 41 ].

Limites

Sans conteste, c'est la biotolérance au long cours qui représente l'interrogation principale des inlays intracornéens, quel que soit le modèle. Il faut en effet un recul minimal de 5 ans pour connaître la réponse à long terme de la cornée concernant la réaction tissulaire de voisinage : dépôts métaboliques, inflammation, fibrose, modification intrinsèque du biomatériau. L'OCT haute définition et la microscopie confocale sont utiles au renforcement du suivi, et un traitement stéroïde est recommandé pour au moins 2 mois postopératoires [ 42 ].

Indications

Les inlays intracornéens ne seront utilisés que par les opérateurs expérimentés dans cette technique et plus volontiers en cas de petite myopie, de moins de 1 D, combinée avec une presbytie débutante.

Chirurgies intraoculaires

Lorsqu'il n'est plus raisonnable de travailler sur une cornée au risque de la fragiliser, ou que le cristallin a perdu sa transparence, il convient de réfléchir aux stratégies intraoculaires.

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IMPLANTATION PHAQUE

PRINCIPE

L'implantation phaque appartient aux stratégies additives, donc potentiellement réversibles, puisqu'elle consiste à glisser dans un œil phaque en précristallinien un implant qui vient se positionner soit en avant de l'iris en chambre antérieure, en venant se clipper à ce dernier (implant Artisan^® -Verysize^® de PMMA, ou Artiflex^® -Veriflex^® en silicone pliable [ fig. 8-8

]), soit en arrière de l'iris en chambre postérieure (tous pliables : ICL^® [ fig. 8-9

et 8-10

], IPCL^® destiné à bomber, « vaulter » en avant du cristallin, RIL^® destiné à « flotter » en avant du cristallin). Un recul consistant de plus de 15 ans montre une bonne sécurité pour ces deux techniques. Il est à noter que les implants phaques de chambre antérieure à appuis angulaires ont été retirés du marché en raison de leurs complications endothéliales. Ils ont fortement contribué à l'impopularité et à la réticence de bon nombre d'opérateurs à l'égard des implants phaques durant la dernière décennie.

AVANTAGES

Ces lentilles intraoculaires permettent l'accès aux amétropies fortes. La preuve a été faite de leur supériorité en termes de résultats concernant la qualité de la vision, avec même la possibilité de dépasser le niveau de meilleure acuité visuelle corrigée, comparativement aux stratégies cornéennes. Par ailleurs, maintenant en place la barrière cristallinienne, ils préservent du risque rétinien auquel expose le retrait du cristallin clair du myope fort [ 43–46 ]. Ces lentilles épargnant la cornée pour la correction de l'essentiel du défaut, il est secondairement possible, en cas de petite amétropie évolutive ou résiduelle, de proposer un geste de photoablation dans un concept bioptic. La mise à disposition de modèles toriques permet d'assurer le traitement d'un astigmatisme combiné, ce qui est le cas dans plus des deux tiers des fortes myopies [ 47 , 48 ]. Lorsqu'une cataracte apparaît, il est aisément possible de retirer l'implant phaque et, dans le même temps, de procéder à une phako-exérèse associée à la mise en place d'un implant intrasacculaire calculé pour compenser la myopie forte.

LIMITES

Un implant phaque se positionne en addition des structures oculaires existantes, qu'il doit respecter au long cours. Cela n'est garanti qu'au prix de la détermination de la taille de l'implant ( sizing ) la plus personnalisée possible. C'est pourquoi l'ensemble des calculs reposent sur le recours aux imageries du segment antérieur, ajoutant à la classique mesure du blanc à blanc limbique les dimensionnements de la profondeur de chambre antérieure, des angles et du sulcus; ceux-ci peuvent désormais être intégrés aux logiciels de calculs en ligne. Un sizing inadapté risque de retentir en premier lieu sur l'endothélium, duquel se rapproche plus facilement un implant à fixation irienne, mais également un implant postérieur trop grand ballonisant en antérieur [ 49–51 ]. Leur proximité de l'iris peut entraîner des synéchies, des déformations pupillaires, voire une dispersion pigmentaire, avec le danger d'un glaucome secondaire. Enfin, en cas de sizing insuffisant, un implant de chambre postérieure se rapprochera du cristallin et favorisera la survenue d'une cataracte sous-capsulaire antérieure. Dans tous les cas, le processus de vieillissement naturel de l'œil conduit à une perte de la transparence lenticulaire accélérée par la présence de l'implant myopique et à une augmentation du volume du cristallin, impliquant une diminution des espaces intraoculaires et, donc, un rapprochement de l'implant phaque des structures de voisinage. C'est pourquoi la surveillance annuelle est devenue obligatoire. Celle-ci doit comprendre, en plus de l'acuité visuelle et du contrôle de la tension : le contrôle rétinien, la mesure de microscopie spéculaire si possible en 5 points et une mesure d'imagerie intraoculaire des distances et espaces entre l'implant et les structures oculaires ( fig. 8-11

INDICATIONS

Le monde entier semble s'accorder sur le bien-fondé de l'implantation phaque dans le champ de la forte myopie, avec une préférence qui se dessine pour les modèles de chambre postérieure. En revanche, le seuil de qualification de grande myopie varie selon l'expérience et la conviction du chirurgien. Le seuil de −8 D serait relativement consensuelle, sachant qu'il peut s'abaisser en cas de cornée fine qui conduit à écarter la chirurgie cornéenne bien avant cette limite. Par ailleurs, les implants phaques sous toutes leurs formes ont été décrits en procédure d'implantation secondaire en complément d'une implantation intrasacculaire pour correction d'une amétropie résiduelle (notamment après greffes de cornée, kératocône, etc.), même si cette stratégie est plus facilement concevable avec un implant rétro-irien de sulcus [ 52 ].

Dans tous les cas, il est fondamental de souligner que le patient devra être informé de la nécessité un jour de procéder à leur retrait, avec l'arrivée de la cataracte et/ou en cas de modifications anatomiques induites. À noter que l'explantation pourra se faire dans le même temps que la phako-exérèse et que le calcul de l'implant intrasacculaire n'est pas compromis par la présence du PIOL ( phakic intraocular lens) [ 53 ]. L'addition d'un orifice central aux implants phaques de chambre postérieure [ 54 , 55 ] a permis de rendre leur positionnement plus adapté, plus prédictible et, potentiellement, d'en améliorer la tolérance (le taux de cataracte induite étant passé de 10 % avec les premières générations à moins de 2 % avec la dernière), au point d'en autoriser l'utilisation pour la correction de plus faibles erreurs réfractives, voire au-delà de 45 ans, avec l'évaluation actuelle d'optique multifocale ou à asphéricité augmentée pour la compensation de la perte d'accommodation.

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IMPLANTATION PSEUDOPHAQUE

Retirer un cristallin ne devrait se justifier que lorsque celui-ci a perdu de sa transparence, et ce d'autant plus que la myopie est forte. Cela ouvre le débat du diagnostic de la cataracte qui ne devrait certes plus reposer seulement sur une acuité visuelle diminuée à au moins 0,4, mais devrait intégrer la notion d'une dégradation de la qualité de la vision. Il est ainsi recommandé d'ajouter à la gradation de la clarté du cristallin (officiellement en cotation LOCS III ou Lens Opacities Classification System III ) la prise de photographies, ou encore le recueil des indices reflétant la qualité de la diffusion de la lumière à la traversée des milieux (DLI de l'aberromètre i.tracey^® , OSI de l'aberromètre double-pass OQAS^® , ou encore densitométrie Scheimpflug). L'autre facteur de sécurité serait l'accomplissement du décollement complet du vitré, qui ne peut jamais, hélas, être affirmé. La réalisation d'un examen du fond d'œil allant jusqu'à la périphérie est indispensable, volontiers couplée à un OCT de la macula, voire du nerf optique en cas de doute sur un risque de glaucome, toujours plus fréquent et sévère dans la population des grands myopes. Le calcul de la puissance d'implant se fondera sur les formules de troisième génération, s'appuyant en particulier sur la combinaison de SRK-T, Haigis et Holladay 2.

PRINCIPE

La phako-exérèse dans le décor de la myopie est une belle illustration de la dimension réfractive de la cataracte. La réflexion sur le choix et le calcul de l'implant s'inscrit dans la recherche d'une performance visuelle qui doit être une optimisation de la vision de loin, sans oublier le maintien d'une vision de près suffisante chez un patient, qui depuis l'enfance a toujours bénéficié d'une excellente vision de près sans correction.

Il faut souligner quelques spécificités de la grande myopie en matière de chirurgie de la cataracte en raison de la chambre antérieure profonde qui expose aux variations des volumes au cours de la procédure, pouvant être inconfortable pour le chirurgien et douloureuse pour le patient. Il peut être recommandé de maintenir, si besoin aidé d'un instrument, le passage de liquide sous l'auvent irien afin de s'assurer d'un équilibre des milieux.

AVANTAGES

Le simple retrait du cristallin représente, pour le grand myope opéré, un soulagement immédiat de son handicap. Il est admis de tous que l'aphaquie n'est plus acceptable, car elle expose à une majoration du risque de décollement de rétine par l'ouverture des deux compartiments sans barrière de séparation. Ce qui doit également être écarté est, en cas de recours à un implant monofocal, la correction complète de l'amétropie, qui conduirait certes à une optimisation spectaculaire de la vision de loin, mais placerait le patient dans une gêne majeure pour la vision intermédiaire et de près, le conduisant à une inversion de son schéma corporel. De règle, c'est dans le domaine de la myopie que la monovision garde une place privilégiée, avec la cible de l'emmétropie sur l'œil directeur et d'une myopie résiduelle de −2,50 à −3,00 D sur l'œil dominé. Enfin, à l'heure des implants compensateurs de la presbytie, peut se discuter l'audace de leur utilisation chez le myope. Cette stratégie ne pourra bien sûr être envisagée qu'en cas de rétine intègre, d'absence d'amblyopie associée et de vision binoculaire préservée. Deux catégories d'implants sont alors disponibles : les implants multifocaux [ 56 ], avec une préférence actuelle en Europe pour les diffractifs trifocaux [ 57–62 ] ( fig. 8-12

), et les implants dits à profondeur de champ étendue ( extended depth of focus [EDOF]).

LIMITES

Il faut distinguer le petit myope du myope fort, en mettant de côté la myopie maladie aux lésions rétiniennes patentes, grevant le pronostic de récupération et n'autorisant que l'implantation monofocale avec maintien d'une myopie suffisante pour la vision de près. Cette opération du reste sera régulièrement perçue comme bénéfique pour le patient, qui sera surpris de pouvoir assurer la majorité des activités de proximité sans lunettes, en l'absence de maculopathie compliquée, et n'aura besoin de lunettes de loin que pour la conduite. Dans le cas d'une rétine sans alerte, la mise en place d'un implant dit « premium » peut se discuter, mais il faut souligner que la sensibilité des contrastes est moins favorable chez le myope qui souffre d'une vision nocturne naturellement moins performante, alors que ses besoins en vision de près sont plus importants que chez l'hypermétrope. Enfin, il ne faut pas sous-estimer le rôle de la surface oculaire dans la chirurgie intraoculaire qui concerne volontiers des anciens porteurs de lentilles, et qui peut s'exprimer sous la forme d'un syndrome sec patent ou de fluctuations visuelles et de la dégradation de la qualité de la vision [ 63 , 64 ].

INDICATIONS

Bien qu'il n'y ait pas de consensus officiel, il existe un intérêt pour l'implantation multifocale qui assure une bonne vision de près et conviendra aux petits myopes. Il y a actuellement un engouement pour les optiques procurant un élargissement de la profondeur de champ, entraînant une meilleure qualité de la vision que les précédents en raison d'une transmission améliorée de la lumière à la rétine, mais avec une moins bonne vision de près comparativement aux multifocaux. Ils peuvent donc retenir l'attention, concernant le myope, de bon nombre de chirurgiens, prudents dans leur approche réfractive; mais il sera nécessaire de cibler une monovision de −0,75 D, sans dépasser ce seuil pour ne pas induire des halos et perdre ainsi le bénéfice de ces optiques. Il faut noter que, si l'emmétropisation est requise pour le succès des implants multifocaux [ 65 ], les implants EDOF supportent mieux une petite erreur réfractive résiduelle sphérique ou cylindrique [ 66–68 ]. Il existe, par ailleurs, en particulier en cas d'œil à risque (personnel ou familial) de dégénérescence rétinienne (neuropathie glaucomateuse, maculopathie myopique ou décollement de rétine), la possibilité de recourir à une implantation multifocale en piggy-back avec des implants dessinés pour le sulcus [ 69–71 ] ( fig. 8-13

), présentant l'avantage d'une réversibilité en cas de complication, avec retour à la monofocalité. Enfin, rappelons que, face à un œil grand myope, non conforme à cet objectif d'implantation réfractive, c'est le maintien d'une myopie d'environ −3 D qui sera visé en bilatéral ou monovision, pour un fonctionnement en bascule qui exige une dominance non excessive, une vision binoculaire présente et l'identification de l'œil directeur dominant (qui n'est pas toujours l'œil de visée).

Le devenir de l'opéré de la myopie

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SUIVI

Quel que soit le degré de la myopie, le patient doit comprendre que la chirurgie se contente de lui faire retirer ses lunettes, mais ne change en rien la fragilité anatomique de son œil de myope et que, par conséquent, le suivi, notamment de la rétine, devra se poursuivre tout au long de la vie. Inhérente à la chirurgie, la surveillance de la stabilité de la cornée et des changements des structures intraoculaires est également nécessaire, à un rythme moyen d'une fois par an, à raccourcir selon le terrain ou les signes d'alerte.

L'ensemble des techniques décrites sont en vérité volontiers complémentaires et pourront se succéder dans un objectif d'affinement du résultat en cas de persistance d'une amétropie ou de régression réfractive; c'est par exemple le cas d'un implant myopique ou multifocal n'ayant pas obtenu l'emmétropie et qui pourra tirer avantage d'une photoablation secondaire. La question du retraitement ne se pose généralement jamais avant 3 mois, délai de stabilisation du premier geste, et celui-ci impose toujours la réévaluation des paramètres oculaires afin de vérifier que la chirurgie initiale n'a pas compromis les critères de sécurité et qu'une retouche est autorisée.

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ACCOMPAGNER LE VIEILLISSEMENT

Il est vrai que la chirurgie réfractive, à l'heure de sa réalisation, est destinée à répondre aux besoins visuels du moment. Ainsi, si elle est pratiquée en dessous de 40 ans, elle ne pourra pas anticiper les évolutions naturelles que sont la presbytie et la survenue de la cataracte. Les changements de courbures induits par un traitement cornéen imposent une modification des règles optiques de calculs d'implant. La classique méthode reposant sur la correction de la kératométrie postopératoire sur les données préopératoires, rarement disponibles, est souvent remplacée par la méthode du « K (kératométrie la plus plate dans l'aire centrale des 3 mm) − 1 ». Plus récemment ont été introduites sur les biomètres de dernière génération des formules personnalisées, telles que la Haigis suite, qui s'ajustent sur ces modifications. Le modèle torique ne sera retenu que si amplitude et axe du cylindre réfractif sont comparables avec ceux de la topographie, de la tomographie et de la biométrie interférométrique.

L'autre question posée est celle du devenir des implants multifocaux chez le myope qui viendrait à présenter des complications. La survenue d'une opacification capsulaire postérieure n'est pas à considérer véritablement comme une complication, mais peut en être la source si la capsulotomie au laser YAG est réalisée trop tôt, avant 6 mois, pouvant entraîner un œdème maculaire. Il faut préalablement s'assurer que la plainte visuelle est bien relative à la cataracte secondaire et non, par exemple, à une altération de la surface oculaire. La capsulotomie doit être large afin de libérer toutes les zones optiques et de permettre un retour à la performance initiale. Quid de la prise en charge d'un décollement de rétine et d'une dégénérescence maculaire relevant de la chirurgie ? Il est démontré que l'accès à la périphérie est moins aisé qu'avec une optique monofocale, mais que l'opération demeure possible sans échange d'implant. En revanche, le pelage d'une membrane épirétinienne ne se heurte à aucun obstacle. En l'état actuel de l'expérience, tout laisse imaginer qu'une altération du nerf optique ou de la macula entraînera une dégradation visuelle, mais ne nécessitera pas le retrait de l'implant − au même titre que le patient porteur d'une dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) très souvent maintient ses paires de lunettes.

Au total, la myopie, qui est l'amétropie la plus fréquente, est par chance la mieux maîtrisée chirurgicalement. De la cornée au compartiment intraoculaire, les solutions qui ont été développées ont fait leur preuve. Leur succès dépend de la sélection précautionneuse du patient, de son information exhaustive et de son suivi tout au long de la vie ( fig. 8-14

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