Classiquement, le patient myope fort présente souvent un caractère plus stressé qu'un patient emmétrope. En consultation, il faut savoir être rassurant et exposer avec tact les différents risques encourus en cas de chirurgie. Au bloc opératoire, ce stress augmente naturellement et peut avoir une conséquence générale sur la tension artérielle systémique et modifier le flux sanguin oculaire choroïdien. Il faut être très vigilant sur ce point et il est essentiel que les patients soient calmes et en confiance. Ainsi, l'anesthésiste doit veiller à ce que les constantes circulatoires soient maîtrisées [ 1 ].

L'anesthésie peut être locorégionale ou générale.

L'anesthésie péribulbaire peut être récusée par l'anesthésiste devant les risques d'ectasie sclérale faisant prendre un risque de perforation oculaire.

L'anesthésie péribulbaire sous échographie peut être une option pour limiter ce risque [ 2 ]. C'est un acte qui nécessite une courbe d'apprentissage et qui permet de visualiser avec précision le site d'injection, grâce notamment à des aiguilles opaques aux ultrasons.

L'injection sous-ténonienne ou caronculaire peut aussi être une alternative sécurisante.

La chirurgie oculaire est habituellement courte et, si l'anesthésie générale est choisie, elle doit être profonde. Il est parfois utile de le rappeler au moment de la chirurgie si le choix de l'anesthésie générale est motivé pour la myopie forte. Par exemple, si le patient effectue des clignements des paupières lors de l'asepsie à la Bétadine^® , l'anesthésie générale doit être renforcée.

Depuis plusieurs années, l'instrumentation a progressé grâce à la chirurgie transconjonctivale permettant une nette amélioration de la prise en charge chirurgicale des pathologies de la rétine ( fig. 17-1 et 17-2 ).

Cependant, cette chirurgie doit tenir compte des différences anatomiques de l'œil myope fort [ 3 ].

La sclère est plus fine que pour l'œil emmétrope et l'utilisation des trocarts doit être attentive. En effet, l'insertion doit être bien tunnellisée pour assurer une étanchéité parfaite à la sortie des trocarts. Pendant la chirurgie, il faut veiller à ne pas forcer sur les bords de l'incision pour ne pas la déformer, ni la fragiliser. On doit s'assurer après l'ablation des trocarts que l'incision est bien étanche et qu'il n'y a pas de fuite, même minime. Dans ce contexte de myopie forte avec des yeux pathologiques et une finesse de la sclère, il ne faut pas hésiter à mettre un point de suture scléral si nécessaire. Une fuite avec une hypotonie chronique peut conduire à un soulèvement choroïdien. Dans les suites de l'intervention, en cas de fuite à partir d'une incision sclérale, on peut observer un chémosis persistant et localisé qui empêche de voir correctement l'incision. Pour éviter la fistulisation, il est important de refaire rapidement un geste chirurgical pour suturer l'incision sclérale après une petite dissection conjonctivale.

Pendant la chirurgie, l'utilisation de trocarts valvés permet de travailler avec une pression intraoculaire constante. Cela évite ainsi les risques de variation de la pression qui peuvent être rapides et nombreux au cours d'une même intervention. Cette sécurité est très importante pour l'œil myope fort et cela limite les risques d'hématome choroïdien.

Avec le système transconjonctival, la finesse des instruments conduit à une vitrectomie un peu plus longue. Cependant, les machines de vitrectomie ont fortement progressé; elles proposent des vitesses de coupes élevées et des puissances de vide importantes. Il ne faut pas oublier non plus que la cavité vitréenne est logiquement très volumineuse chez le myope fort. La durée de la vitrectomie sera plus longue que pour l'œil emmétrope [ 4 ].

Si l'on garde la même habitude chirurgicale que pour l'œil emmétrope, la vitrectomie chez le myope fort sera donc incomplète et on risque également de provoquer des tractions vitréorétiniennes périphériques.

De plus, la visibilité des fibres vitréennes chez le myope pendant la chirurgie est bien plus difficile. L'utilisation de produit cortisoné a, dans ce contexte, toute son utilité. Celui-ci permet effectivement de bien visualiser les fibres vitréennes restantes, notamment au niveau du pôle postérieur. Le décollement de la hyaloïde postérieure est bien visualisé et bien contrôlé. Il faut rappeler que l'adhérence des fibres vitréennes est très forte au niveau de la papille et des arcs vasculaires temporaux supérieur et inférieur. Il faudra donc être très prudent pour le décollement de la hyaloïde afin de ne pas risquer de déchirure iatrogène sur la rétine amincie.

Avec notre instrumentation classique, une myopie importante peut nous empêcher d'avoir l'accès à la rétine, notamment maculaire. Il est vrai que cela représente une faible proportion des patients opérés de la rétine. Il faut cependant être préparé à cette éventualité et ne pas être mis en défaut pendant une intervention.

Quelques laboratoires ont développé une gamme d'instruments spécifiques pour la myopie forte. La gamme n'est pas disponible en 27 Gauge car les instruments seraient bien trop souples et difficilement utilisables pour l'œil myope fort. En revanche, nous avons à notre disposition les deux gammes 23 et 25 Gauge ( fig. 17-3 et 17-4 ).

Les pinces sont plus longues que les pinces standard, en général 5 mm de plus. Cela permet d'avoir des pinces dont la longueur de la tige est de 37 à 38 mm, ce qui autorise un accès confortable à la rétine. Les instruments classiques, autour de 30 à 32 mm, permettent souvent de conduire la chirurgie au pôle postérieur. Cependant, l'accès de la rétine est parfois impossible en cas de myopie très importante et il est alors indispensable d'avoir des instruments dédiés à la myopie forte. De plus, l'éloignement de la rétine par rapport à un œil emmétrope modifie le placement des doigts sur la pince et induit un inconfort chirurgical qui peut être nuisible à l'intervention. Une augmentation de la longueur de l'instrument permet alors de conserver une habitude chirurgicale, ce qui est un point très positif pour la gestion de ces interventions parfois difficiles.

À côté des pinces, les canules Backflush® existent aussi en 38 mm. En revanche, les vitréotomes n'existent qu'en longueur classique. Concernant le choix du diamètre des instruments, l'utilisation du 23 Gauge est plus aisé car la souplesse de l'instrument est plus faible que pour le 25 Gauge.

Enfin, si l'on n'a pas d'instruments dédiés pour la myopie forte, on peut utiliser des petits trucs pour accéder jusqu'à la rétine. Par exemple, diminuer légèrement la tension oculaire pendant le pelage d'une membrane peut faire gagner un peu de distance axiale. En cas de myopie très importante, il peut être nécessaire d'enlever le trocart et de passer directement les instruments à travers l'incision sclérale. Cela peut nous faire gagner 1 à 2 mm et permettre alors de finir l'intervention sans problème. Il sera alors souhaitable de faire une suture sclérale après une petite dissection conjonctivale.

L'œil myope et surtout myope fort présente des caractéristiques anatomiques particulières. L'abord transconjonctival a bouleversé et facilité la conduite des interventions de la rétine. L'existence d'instruments spécifiquement dédiés pour les yeux myopes forts est d'une grande aide pour la conduite des chirurgies de la rétine qui sont parfois difficiles.