Le visage de l’enfant peut se définir par une morphologie particulière, qui n’est pas comparable à un visage adulte en réduction. Pour concevoir et proposer la monture la mieux adaptée aux besoins visuels et à la morphologie du jeune enfant, il faut prendre en compte plusieurs facteurs et les comparer à ceux de l’adulte (fig. 17-2).

La surface du champ de regard de l’enfant est sensiblement identique à celle de l’adulte. La différence porte surtout dans le cadran inféro-nasal. En effet, la racine de nez inexistante chez le tout petit, ne vient pas amputer le champ de regard (fig. 17-3).

L’absence de racine de nez impose également un appui nasal bas, pour assurer un positionnement correct des verres. Cette particularité entraîne un recouvrement des deux champs de regard. Les ponts des lunettes doivent donc être peu larges afin de ne pas occulter cet espace privilégié du champ binoculaire ou tout le développement de la convergence et de l’accommodation s’établit (fig. 17-3).

La position du champ de regard évolue également avec l’âge. La zone la plus employée se situe dans la partie supérieure ; elle correspond au regard vers le haut, c’est-à-dire vers le monde des adultes. Au cours de sa croissance, l’enfant grandit et ce champ bascule vers le bas pour occuper la position inverse, soit un tiers au-dessus de la position primaire du regard et deux tiers au-dessous (fig. 17-4) [1].

L’adéquation entre la morphologie du nez de l’enfant et celle de la monture est capitale dans l’adaptation des jeunes enfants. De plus, grâce au coussin nasal amortisseur en silicone qui joue un rôle antidérapant et antiallergique, cette petite monture reste bien en place et procure le confort nécessaire à l’acceptation de la prescription.

Afin de permettre un ajustage précis en confort et en stabilité, la monture doit être réalisée en acétate renforcé plutôt qu’en caoutchouc ou en Nylon, mais en aucun cas en métal avant l’âge de six ans. Elle peut être incolore ou proposée dans des teintes pastel, réalisables immédiatement et sur mesure.

Il existe deux types de branches adaptables sur la face d’une monture enfant.

La qualité optique d’un verre organique correcteur pour enfant peut se définir par différents facteurs, dont l’indice, la constringence, la densité et la transmission.

Le précalibrage est une option qui permet d’optimiser l’épaisseur des verres, en particulier sur les montures d’enfant dont la taille de l’oculaire, ou calibre, est réduite. L’opticien peut donc transmettre au fabricant les cotes de la monture choisie afin d’optimiser le surfaçage des verres correcteurs et, à puissance égale, obtenir un verre plus fin et par conséquent plus léger, ce qui facilite le port des lunettes et améliore l’efficacité des verres correcteurs par une meilleure position sur le visage (fig. 17-7).

Pour illustrer l’intérêt du précalibrage pour les enfants, la comparaison poids-épaisseur donne les résultats suivants (tableau 17-I et fig. 17-8). C’est en combinant ce procédé de surfaçage avec l’indice du verre et le choix judicieux de la monture qu’on obtient les meilleurs résultats et, par conséquent, les équipements optiques qui seront portés par les enfants parce qu’acceptés par eux et les parents.

Enfin, pour augmenter la durée de vie et préserver la qualité optique des verres, ils sont généralement traités par un vernis rendant la surface plus résistante aux rayures.

Les lunettes de glacier ou de haute montagne sont équipées de verres en polycarbonate ou minéral sécurisés de catégorie 4 et de teinte marron (bonne vision du relief) avec un flash miroir (meilleure protection aux rayons réfléchis). Un traitement polarisé peut compléter la protection. Les coques latérales et protections nasales sont indispensables pour remédier aux conditions extrêmes de la pratique de ce sport (fig. 17-19).

En termes d’éléments à prendre en compte, les lunettes s’apparentent à celles du vélo ; cependant, préférez les montures très légères éventuellement munies de sangle pour un meilleur maintien (fig. 17-21).

Chaque teinte présente une spécificité et des compétences.

En cas d’amblyopie relative persistante, les lentilles, particulièrement les lentilles rigides, doivent faire systématiquement l’objet d’un essai afin de tenter d’optimiser une acuité visuelle qui reste décevante malgré d’autres moyens mis en œuvre pour combattre une amblyopie relative récalcitrante. La pose d’une lentille à visée diagnostique est impérative pour tenter d’optimiser la vision. Le partage de compétences entre le strabologue et le contactologue est incontournable dans ce cas pour améliorer à la fois l’acuité visuelle et la motricité oculaire, car on sait que la qualité de l’image rétinienne peut être propice à l’acquisition de la fusion, constituant ainsi un élément favorable dans la recherche d’un équilibre oculomoteur.

Les effets indésirables des verres de lunettes dans la correction des hypermétropies peuvent être un frein à l’obtention d’une amélioration de l’oculomotricité (cf. supra). Les lentilles de contact offrent une opportunité de mise au repos accommodatif, parfois plus efficace que les cycloplégiques, car leurs effets s’étendent sur une durée plus longue. Elles ont un effet bénéfique sur les vergences, particulièrement lors de la vision rapprochée (fig. 17-25).

Elles sont le plus souvent en rapport avec une hypermétropie. L’ésodéviation liée au parcours accommodatif est diminuée, voire supprimée par une correction additionnelle de + 2 d ou +3 d. Dans les hypermétropies, les lentilles de contact, en permettant de confondre accommodation réelle et apparente, permettent de réduire l’ésodéviation apparaissant ou majorée lors du parcours accommodatif [8], et ce d’autant plus que l’amétropie est importante. En cas d’hypermétropie moyenne ou faible, les effets des lentilles de contact sont beaucoup plus discrets et l’utilisation de lentilles multifocales peut alors être évoquée (cf. encadré).

Dans les myopies, lors du parcours loin-près, les anomalies du rapport AC/A suivent normalement la même logique. L’existence d’une ésodéviation en vision de près est classiquement augmentée par le port de lentilles de contact, tandis que la majoration d’une exodéviation avec des verres correcteurs devrait disparaître avec les lentilles, puisque ces dernières obligent le sujet myope à fournir une accommodation apparente plus importante que l’accommodation réelle. Mais le raisonnement théorique et les observations cliniques sont parfois en opposition et nombreux sont les cas où ces résultats ne sont pas en accord avec cette logique. En effet, l’optimisation de l’image rétinienne procurée par les lentilles est un facteur qui, en favorisant la fusion, stimule la convergence du sujet myope.

Il est donc indispensable, avant de récuser une adaptation de lentilles en présence d’une anomalie du rapport AC/A, quel qu’il soit, au motif que les lentilles pourraient le dégrader, de procéder à un examen complet de la motricité oculaire avec des lentilles d’essai à la puissance requise, car les résultats cliniques sont souvent très éloignés des résultats théoriques prévisibles.

En cas d’aniso-hypermétropie, les spasmes accommodatifs de l’œil en apparence le moins hypermétrope doivent être évoqués, car s’il est classique de les retrouver chez l’enfant, ils peuvent perdurer chez l’adulte jusque vers la cinquantaine [28]. Ces spasmes sont volontiers rebelles aux cycloplégiques et nécessitent d’être recherchés [24]. Succédant à des cycloplégies répétées, les lentilles facilitent la mise au repos accommodatif de l’œil dominant. Elles réduisent en outre les effets délétères des verres correcteurs sur l’œil le plus amétrope, favorisant ainsi l’acquisition d’une potentielle vision binoculaire.

Une anisométropie importante est, chez l’enfant, amblyogène. En cas d’échec des moyens classiques du traitement de l’amblyopie fonctionnelle, un essai de lentilles est indispensable pour évaluer le potentiel visuel de l’œil amblyope, sachant que le moindre gain d’acuité obtenu avec une lentille est prometteur en termes de résultats sur la maturation visuelle, y compris chez l’adolescent.

Chez le sujet myope, au-delà du débat récurrent sur les conséquences d’un port de lentilles en cas d’anisométropie axile, l’objectif premier est de vaincre l’amblyopie secondaire à l’anisométropie. L’adaptation de lentilles, dans ce cas, trouve son indication dans le traitement de l’amblyopie, avant toute recherche de vision binoculaire [27].

Chez le sujet myope en ésodéviation, il est classique de conclure qu’en augmentant l’accommodation apparente, les lentilles de contact vont augmenter l’ésodéviation. Ici encore, la clinique est souvent en désaccord avec la théorie et l’adaptation ne doit jamais être récusée avant un essai de lentilles à la puissance requise pour la correction de l’amétropie (fig. 17-26). De plus, au-delà des mesures dioptriques de l’angle de déviation, c’est le confort du patient qui doit être pris en compte.

Chez le sujet myope en exodéviation, les lentilles, en sollicitant une accommodation et donc une convergence plus importantes, sont responsables d’une amélioration de l’angle de déviation mais induisent fréquemment une diminution du confort du patient, particulièrement dans la vision rapprochée. Il est nécessaire de prolonger les essais de lentilles sur quelques semaines afin de laisser le temps au patient de recouvrer ses capacités d’accommodation, ce qui sera d’autant plus rapide que le patient est jeune et que sa réserve accommodative est importante.

Dans les exotropies primitives, tous les subterfuges destinés à modifier la déviation par des compensations optiques ou orthoptiques aléatoires sont voués à l’échec. Ces exotropies relèvent de la chirurgie [14].

Les exodéviations intermittentes sont par définition inconstantes, mais peuvent évoluer défavorablement jusqu’à devenir constantes. Leur mesure est difficile car la déviation varie en fonction des conditions de l’examen. Le traitement consiste en premier lieu à supprimer tous les effets liés à des perturbations de l’accommodation, et dépend donc de la correction optique totale. À ce titre, que le patient soit myope ou hypermétrope, les lentilles sont une aide importante à l’obtention d’une vision optimale et à la mise au repos accommodatif. Elles suppriment les effets des verres correcteurs en relation avec la distance verre-œil et permettent de mettre en évidence et mesurer la déviation résiduelle pouvant relever d’une éventuelle chirurgie.

Les sujets myopes en exodéviation devraient bénéficier d’un port de lentilles, qui sollicitent davantage leur accommodation et donc leur convergence. À l’inverse, les sujets hypermétropes en exodéviation devraient voir leur état s’aggraver avec des lentilles. Mais l’examen clinique montre parfois des effets inattendus, particulièrement chez l’hypermétrope dont la déviation diminue souvent, probablement en raison d’une optimisation de l’image rétinienne, qui améliore la fusion, ou d’une normalisation des troubles accommodatifs. Ces résultats témoignent de la complexité des phénomènes neurosensoriels régissant la motricité oculaire, qui ne se limite pas au simple rapport « accommodation/convergence ».

Les exodéviations post-traumatiques, survenant dans les suites d’un traumatisme oculaire grave, sont le résultat d’une déprivation plus ou moins partielle de l’œil atteint. Elles sont le plus souvent constantes et plus fréquentes que les ésodéviations. Elles apparaissent dans les semaines ou les mois qui suivent l’accident et sont probablement une décompensation d’un état antérieur latent d’exodéviation. Outre qu’elle permet d’identifier les responsabilités respectives d’une cicatrice cornéenne ou de lésions rétiniennes, l’adaptation d’une lentille peut restaurer de façon spectaculaire l’acuité visuelle. Elle est alors généralement responsable d’une diplopie qui peut être dans certains cas difficile à accepter pour le patient. Il faut savoir encourager ce dernier en lui expliquant l’espoir de restauration des fusions, d’autant plus présent qu’il existait une vision binoculaire antérieurement au traumatisme, amélioration qui survient progressivement avec une raréfaction puis une disparition des épisodes de diplopie, dans un délai classiquement inférieur à deux mois. Lorsque l’acuité visuelle reste très décevante, la lentille ne doit cependant pas être exclue, car il est fréquent d’observer une diminution de la déviation, probablement en rapport avec la sollicitation de la vision périphérique ; cela est particulièrement vrai en cas d’aphaquie post-traumatique, c’est-à-dire de forte amétropie induite.

Les lentilles corrigeant un défaut de réfraction n’ont aucun effet sur les diplopies d’origine paralytique. Elles peuvent au contraire majorer la gêne subjective en améliorant l’image rétinienne ou en contrariant un éventuel processus de neutralisation. Les lentilles à pupille opaque peuvent être utilisées dans le traitement symptomatique des diplopies de l’adulte [2, 6].

Dans les diplopies secondaires à un traitement inadapté du strabisme (rééducation orthoptique inappropriée, par exemple), les fortes surcorrections ou sous-corrections par lentilles destinées à brouiller la vision sont généralement mal tolérées ou inefficaces, même en présence d’une amblyopie profonde dont on sait qu’elle ne préserve pas d’une diplopie [14]. Cependant, il a été récemment décrit des améliorations subjectives chez des sujets présentant des diplopies mineures (déviations inférieures à 10 ?) équipés en monovision avec une addition de + 2,50 d ou + 3,00 d sur l’œil dominé [5].

Certains cas de diplopies incoercibles peuvent bénéficier d’un implant intraoculaire opaque après échec des traitements classiques dont font partie les lentilles à pupille opaque [17, 18, 29].

L’association d’un nystagmus ne rajoute ni difficulté particulière ni contre-indication à l’adaptation [14]. La correction optique est toujours parfaitement centrée dans toutes les directions du regard, les effets prismatiques des verres de lunettes sont supprimés. Les lentilles permettent donc d’utiliser une éventuelle position de blocage tout en préservant une image rétinienne optimale. Plusieurs publications font état d’une amélioration des conditions optiques apportée par les lentilles de contact [1, 4, 15, 31]. Les lentilles rigides, de préférence de grand diamètre, sont parfaitement tolérées ; la présence fréquente d’un astigmatisme est prise en charge de façon plus stable par les LRPG que par les lentilles souples toriques, plus volontiers déstabilisées par les secousses oculaires. Tous les patients décrivent une amélioration de leur qualité de vie, mais les résultats objectifs semblent plus difficiles à mettre en évidence, avec des disparités importantes selon les auteurs.

L’œil dominant est équipé pour la vision de loin, l’autre pour la vision de près. Malgré ses limites, la monovision devrait trouver ici son indication, en particulier chez les patients n’ayant pas de vision binoculaire. La surcorrection adaptée sur l’œil dominé, choisi pour la vision rapprochée, devrait inciter le patient à utiliser préférentiellement ce dernier pour lire, comme c’est le cas dans les anisométropies.

En réalité, les résultats sont souvent différents de ce qui est espéré :

• la réelle dominance d’un œil exclut l’utilisation de l’autre œil pour la vision rapprochée : le même œil est très nettement préféré de loin et de près, et cela souvent même en cas d’isoacuité. Le patient éprouve alors des difficultés à mettre en jeu l’utilisation de l’œil dominé en vision rapprochée, car cela perturbe l’état sensoriel dans lequel il se trouve depuis de nombreuses années ;

• la monovision est susceptible de décompenser un équilibre oculomoteur fragile. Des décompensations de phories ont été décrites, pouvant survenir tardivement jusqu’à deux ans après la mise en place de la dissociation, qu’elle soit induite par des lentilles ou par une procédure de chirurgie réfractive [23]. Les systèmes dissociants sont donc à utiliser avec une extrême prudence dans les cas d’ésophories ou d’exophories latentes ou inconstantes ;

• il n’en est pas de même en cas d’anisométropie sans troubles moteurs (donc hors strabismes) : la monovision peut dans ces cas apporter une solution confortable pour le patient.

Elles font partie des méthodes dissociantes [22] mais utilisent le principe de la vision simultanée pour chaque œil, l’œil préféré de loin étant équipé d’une lentille à vision de loin centrale, l’autre étant équipé d’une lentille à vision de près centrale. Bien qu’elles ne leur soient pas réservées, elles sont une indication préférentielle des anisométropies, mais peuvent être à l’origine d’un échec si la dominance de loin et celle de près concernent le même œil.

Elles sont non dissociantes et permettent au patient de choisir son œil de vision de loin et/ou de vision de près. Mais le système de vision simultanée fait volontiers appel à la vision binoculaire pour optimiser l’acuité de loin comme celle de près : cette vision binoculaire est le plus souvent défaillante chez les patients strabiques. Les lentilles rigides progressives pourraient alors être préférées aux lentilles souples dans ces cas, car elles offrent une excellente qualité visuelle, de loin comme de près [25]. Différentes études montrent la supériorité des lentilles multifocales sur la monovision [3], hors problèmes de dominances marquées.

La monovision aménagée consiste à équiper l’œil préféré avec une lentille monofocale pour la vision de loin et l’autre avec une lentille multifocale. Elle peut être tentée en cas d’échec des autres méthodes d’adaptation, mais elle se heurte également à la présence d’une forte dominance.

Ce sont des lentilles rigides bifocales (certaines sont disponibles avec un triple foyer), qui permettent une excellente vision de loin et de près, en préservant la vision des contrastes puisque chacun des deux segments offre une vision de plein champ. Leur adaptation ne nécessite pas de faire appel à l’œil préféré : le patient choisit ses dominances. Cependant, leur utilisation limite la qualité de la vision intermédiaire (ordinateur), sauf à modifier la puissance de l’une des deux lentilles pour favoriser le travail sur écran. Dans ce dernier cas, cette méthode conduit à nouveau à choisir un œil de préférence et on retrouve alors les problèmes posés par les autres adaptations.

Le strabisme associé à la presbytie pourrait donc être considéré comme une contre-indication relative au port de lentilles. Cependant, il faut faire émettre deux réserves :

• les patients strabiques bénéficiant d’une vision binoculaire ne sont pas concernés ;

• en outre, nombre de patients n’ayant pas de vision binoculaire sont adaptés avec succès pour leur presbytie. Les essais de lentilles doivent laisser la part au résultat subjectif, la motivation, particulièrement celle des patients auparavant porteurs de lentilles, ayant une part prépondérante dans les succès de ces adaptations. Ces dernières doivent être conduites en tenant compte des dominances particulièrement présentes dans cette pathologie sans se limiter aux réflexions théoriques, car la complexité des situations neurosensorielles conduit parfois à des résultats inattendus. Il est donc important de prévenir tout candidat strabique à l’adaptation de lentilles dans le contexte de sa presbytie que les résultats sont difficilement prédictibles mais non systématiquement décevants. La motivation de l’adaptateur est également un facteur évident de réussite.

Le concept remonte aux années soixante (Strampelli, Choyce, Barraquer). Ils peuvent être à support angulaire ou à support irien.

Les implants vont donc être posés ici dans l’espace limité en avant par la face postérieure de l’iris, en arrière par la capsule antérieure du cristallin et la zonule, en périphérie par le sulcus ciliaire. Ce premier type d’implantation a été réalisé par Fyodorov en 1986, il s’agissait d’implants monoblocs en silicone. En France, Laurence Lesueur, à Toulouse, présente en 2002 une série de dix-huit yeux d’enfants traités par implant précristallinien ICL en collamère, pour de fortes myopies unilatérales, avec un recul de dix ans et aucune cataracte induite, même pour des implants de première génération [14]. À l’heure actuelle, les implants ICL sont régulièrement utilisés (fig. 17-31).

La chirurgie cristallinienne a fait de tels progrès durant ces dernières années qu’elle a réellement atteint un niveau « réfractif ». Les progrès de la phakoémulsification, la diminution de la taille des incisions, le perfectionnement des implants souples ont permis d’atteindre des résultats excellents en matière d’implants monofocaux. De très bons résultats sont obtenus avec les implants toriques pour des astigmatismes supérieurs à 1,5 d.

Les implants multifocaux sont à l’heure actuelle de plus en plus utilisés [25]. Ils sont de deux types :

• système réfractif, donnant un résultat visuel satisfaisant en vision de loin et intermédiaire, un peu insuffisant en vision de près ;

• système diffractif, donnant un résultat visuel satisfaisant en vision de loin et de près, un peu insuffisant en vision intermédiaire.

Un nouveau groupe d’implant trifocal est à ce jour en évaluation.

Avant l’âge de quatre ans, 20 % d’ésotropies précoces qui étaient dans une zone chirurgicale passent spontanément en microtropies (ELISSS) [5], condamnant ainsi l’utilisation de la chirurgie qui entraînerait une exotropie consécutive ; de même, 5 % à 8 % d’ésotropies précoces chirurgicales passent spontanément en exodéviation vers sept à huit ans. Dans le premier groupe, la toxine permet d’atteindre la microtropie avant l’âge de quatre ans ; dans le second groupe, le diagnostic d’exotropie est fait beaucoup plus tôt devant la divergence post-toxine qui persiste six mois après l’injection.

L’injection de toxine n’est envisagée qu’après le port de la correction optique totale au moins pendant quatre à cinq mois associée à la prévention ou à la cure d’une amblyopie et, bien sûr, quand la déviation est visible. C’est la déviation qui souvent gêne le plus les parents. De ce fait, certains ne voient pas l’intérêt du traitement médical contraignant imposé à leur enfant. Les injections peuvent donc être réalisées dès l’âge de huit à neuf mois au plus tôt et jusqu’à l’âge scolaire, car les effets secondaires d’inversion angulaire sont peu compatibles avec l’école. L’injection est pratiquée lors des ésotropies dans les deux droits médiaux et lors des exotropies dans les deux droits latéraux. Le choix des deux muscles a pour but de les placer dans la même situation de paralysie périphérique, forçant ainsi par les effets de feedback les centres oculogyres à se réorganiser chez ces enfants au système oculomoteurs encore immature. Cette réorganisation explique que dans 50 % d’ésotropies une seule injection est nécessaire pour neutraliser la déviation et que deux injections suffisent à réduire 75 % d’ésotropies [6]. La paralysie d’adduction des deux droits médiaux dans les ésotropies injectées limite la convergence. En raison de la synergie accommodation-convergence, l’impossibilité de la convergence peut diminuer l’accommodation ; à son tour la convergence est réduite et ainsi de suite. Ceci explique, dans certaines ésotropies, l’évolution vers une micro-ésotropie. Inversement, dans certaines exotropies, l’injection des droits latéraux provoque une convergence.

L’injection provoque donc une inversion de la déviation primitive à la quarante-huitième heure en raison de la paralysie flasque du muscle injecté. L’effet majeur avec impotence entre le dixième et le quinzième jour diminue, laissant la place à un strabisme inverse pendant six à huit semaines. Cette inversion angulaire doit persister suffisamment longtemps pour que les centres oculogyres puissent se réorganiser. Un ptosis le plus souvent partiel peut survenir [4] ; il nécessite une prise en charge vigilante afin de ne pas créer ou accentuer une amblyopie strabique.

Après l’injection, on peut noter quatre situations différentes dont on informe les parents :

• la toxine ne provoque aucun effet, ce qui évoque une forte hypoélongation des deux droits médiaux : la chirurgie risque d’être le seul recours ;

• la toxine provoque une inversion angulaire discrète qui disparaît en trois à quatre semaines, une seconde injection peut être envisagée dans les trois mois post-injection. Après deux injections sans l’obtention d’une microtropie, il suffit d’attendre l’heure de la chirurgie ;

• la toxine entraîne une inversion angulaire importante pendant trois à quatre mois qui évolue vers une microtropie. Si celle-ci se maintient, la chirurgie n’intéressera plus que les facteurs verticaux éventuellement associés au strabisme précoce. En règle générale, si la microtropie n’est que transitoire, la déviation initiale est réduite de façon notable. Une autre injection pourra être proposée si l’heure de la chirurgie est encore loin ;

• dans les ésotropies précoces, dans 5 % à 8 % des cas la divergence post-toxine persiste, révélant une divergence statique masquée par une ésotropie dynamique résultant de phénomènes compensateurs intenses. En l’absence de toxine, ces ésotropies précoces font place à une micro-ésotropie vers cinq à six ans et une exotropie vers huit à dix ans. Ainsi, la divergence apparue plus tôt est traitée vers quatre à cinq ans et elle obère peu la scolarité de l’enfant.

Ainsi, nous expliquons aux parents le rôle diagnostique ou thérapeutique de la toxine botulique, la nécessité d’une anesthésie générale pour effectuer ce geste, l’enfant sortant quatre heures après son injection. La microtropie obtenue satisfait les parents. Il faut se méfier que ceux-ci ne se démotivent pas quant au traitement médical.

En raison des effets secondaires, l’injection de toxine botulique est peu compatible avec une vie professionnelle. Elle est donc réservée à des patients ne pouvant supporter ou refusant une anesthésie générale. Chez l’adulte, la toxine a parfois remplacé le test d’adaptation prismatique pour évaluer le risque de diplopie postopératoire, tout en sachant qu’aucun test n’est véritablement contributif. Contrairement au strabisme précoce, l’injection est souvent unilatérale dans l’œil dominé, en raison de l’ancienneté de la déviation qui a pu entraîner des anomalies d’élongation musculaire. Chez ces patients, il est parfois nécessaire d’injecter la toxine à plusieurs reprises, l’effet ne parvenant pas à durer dans le temps.

S’il ne s’agit pas de la décompensation tardive d’une microtropie, ce strabisme s’accompagne d’une vision binoculaire. S’il survient chez un adolescent ou un adulte jeune, une injection de toxine botulique peut neutraliser la déviation. [1]. L’injection est souvent unilatérale dans l’œil en permanence dévié.

L’injection dans un muscle déjà opéré donne souvent des réductions angulaires transitoires en raison des modifications conjonctivomusculaires et ténoniennes. Le choix de l’œil à injecter est guidé par l’existence ou non d’impotence musculaire. Le résultat est souvent transitoire, nécessitant des réinjections.

Dans 80 % des cas, ces paralysies oculomotrices se résolvent spontanément en douze mois mais, en attendant leur disparition éventuelle, une injection de toxine peut permettre : un traitement orthoptique plus simple, comme remplacer une occlusion alternée par un port de prismes de faible valeur, l’agrandissement de la zone non diplopique, la réduction du torticolis antidiplopique. L’injection de toxine botulique peut être faite dès l’absence de résolution de la paralysie au deuxième mois et être répétée si nécessaire tous les trois à quatre mois jusqu’à l’heure de la chirurgie si la paralysie persiste. Parfois, l’impotence paralytique a disparu mais le spasme de l’antagoniste, provoquant une déviation résiduelle, perdure chez des patients n’ayant pas reçu régulièrement de la toxine : une injection de toxine dans cet antagoniste suffit le plus souvent à lever le spasme, évitant ainsi la chirurgie.

Les paralysies oculomotrices les plus concernées sont celles du VI [3] car le droit médial est isolé anatomiquement, ce qui réduit les effets inappropriés par diffusion aux muscles voisins. Dans les paralysies du IV, l’injection de l’oblique inférieur peut voir ses effets bénéfiques minimisés par la diffusion au droit latéral et au droit inférieur, provoquant respectivement une convergence et une élévation que l’on cherchait à combattre : seule l’extorsion est réduite. Dans les paralysies du III horizontales, on peut provoquer des déviations verticales lors de l’injection du droit latéral et une intorsion par diffusion dans l’oblique inférieur. Dans les paralysies du III verticales, l’injection dans les droits verticaux provoque des troubles torsionnels en raison du voisinage des muscles obliques. Néanmoins, le patient peut être soulagé de la diplopie engendrée par la paralysie oculomotrice et il est licite de lui proposer ce traitement en le prévenant des effets secondaires de l’injection.

L’injection de toxine permet de réduire la déviation en attendant que l’état du patient autorise une éventuelle chirurgie oculomotrice.

La prémédication comporte le midazolam (Hypnovel^®) en sublingual à la dose de 0,1 mg/kg et l’atropine en sublingual à la dose de 10 µg/kg. Les enfants reçoivent sur le dos des mains de la lidocaïne en crème (Emla^®).

L’induction comprend un analgésique, l’alfentanil chlorhydrate (Rapifen^®), à la dose de 10 µg/kg, un barbiturique, le propofol (Diprivan^®) à la dose de 5 mg/kg, et un curare, l’atracurium bésilate (Tracrium^®) à la dose de 0,75 mg/kg.

L’entretien de l’anesthésie est assuré par le propofol à la seringue électrique ou le sévoflurane. Une réinjection de Rapifen^® (10 µg/kg) est effectuée avant chaque geste sur un muscle oculomoteur.

Au cours de cette phase, la prévention des nausées et vomissements postopératoires est assurée par l’injection de dexaméthasone à la dose de 0,1 mg/kg et de dropéridol (Droleptan^®) à la dose de 0,05 mg/kg. La prévention de la douleur postopératoire est réalisée par l’injection de paracétamol (Perfalgan^®) à la dose de 15 mg/kg et de kétoprofène (Profénid^®) à la dose de 1 mg/kg.

En cas de douleurs non calmées par les collyres anti-inflammatoires, une réinjection de paracétamol quatre heures après celle faite en peropératoire est possible ; si elle s’avère insuffisante, une injection de nalbuphine (Nubain^®) à la dose de 0,2 mg/kg peut être prescrite.

Devant la persistance de nausées ou de vomissements, il est parfois utile d’injecter de l’ondansétron (Zophren^®) à la dose de 0,1 mg/kg.

Les instruments sont disposés sur une table recouverte d’un champ stérile (fig. 17-43). La plupart sont stérilisés dans une boîte (fig. 17-44) et certains, tels que le bistouri électrique et les cupules recevant le Ringer et la Bétadine^®, sont stérilisés individuellement.

Les fils résorbables de suture utilisés pour les muscles oculomoteurs sont du Vicryl^® 6/0 avec des aiguilles spatulées de courbure 3/8. Les fils de suture utilisés pour la conjonctive sont du Vicryl^® 7/0 ou 8/0 selon les chirurgiens. La réalisation de l’ancrage marginal de De Decker se fait au moyen de fil non résorbable l’Ethylon^® 5/0 ; les aiguilles sont également spatulées (fig. 17-45).

L’effet de l’anesthésie générale sur l’angle strabique a été remarqué peu après l’utilisation de celle-ci [7]. Mais les connaissances neurophysiologiques de l’époque ne permettaient pas d’en tirer les conséquences qui semblent évidentes de nos jours. Il est indissociable d’une équipe anesthésique qui travaille étroitement avec les ophtalmologistes et qui a compris l’importance d’une anesthésie générale profonde et stable. Avant d’apprécier la position des yeux sous anesthésie générale, celle-ci doit être stable et profonde depuis dix minutes ; un myosis bilatéral en est le témoin.

Dans les troubles oculomoteurs, la position des yeux sous anesthésie générale (fig. 17-46) permet de définir si un œil reste plus dévié que l’autre, si la déviation est plus marquée ou moins importante qu’à l’état de veille. On peut comparer la position des yeux à l’état de veille avec celle sous anesthésie générale et en déduire, dans les strabismes, l’œil qui présente la pathologie la plus importante — ce n’est pas obligatoirement l’œil qui semble directeur à l’état de veille. Grâce à un logiciel, on peut obtenir des valeurs très précises. À l’inverse, on peut découvrir une absence de déviation ou une déviation symétrique sous anesthésie générale, alors qu’à l’état de veille il semblait s’agir d’un strabisme important avec une forte dominance monoculaire. Toutes ces variations vont guider le chirurgien dans la conduite à tenir vis-à-vis du strabisme opéré. Pour cette raison, le patient (ou ses parents) est toujours avisé de ce test afin de ne pas être surpris du choix de l’œil opéré.

Lors de l’anesthésie générale, l’accommodation est mise hors circuit. Un relâchement musculaire net grâce aux curares est obtenu. On peut penser qu’on s’approche ainsi de l’état musculaire qui existerait à la presbytie, c’est-à-dire que, chez un jeune patient, la position des yeux sous anesthésie générale observée correspond au strabisme qu’il aurait à l’âge adulte en l’absence d’intervention. Cela signifie que pour un strabisme de 40 ? à l’état de veille réduit de moitié sous anesthésie générale, la chirurgie doit être prudente. Celle-ci, en fonction de l’élongation musculaire, sera peut-être minime. Le paramètre qu’on quantifie difficilement est le rôle des fascias musculaires et de la capsule de Tenon qui, physiologiquement, involuent au fil des années.

Comme son nom l’indique, ce test apprécie l’élongation d’un muscle libéré de ses ailerons ténoniens. Le test d’élongation musculaire nécessite pour être précis un myomètre et une réglette millimétrée (myomètre de Rapp-Roth et réglette de Péchereau). Il est réalisé avec ces instruments pour les muscles droits.

Le test s’effectue en plaçant le muscle sur le crochet du myomètre alors que le globe est positionné en position centrale grâce au reflet des lampes du microscope ; dans cette position, le point zéro de la réglette est placé devant le reflet lumineux centré (fig. 17-47a). L’aide peut alors déplacer le globe dans le sens d’élongation du muscle en respectant son plan d’action. La mesure s’effectue lorsque, sans forcer, la butée du myomètre est atteinte : il suffit alors de noter au niveau de quelle division de la réglette se trouve le crochet du myomètre.

L’élongation considérée comme normale pour les muscles droits est de + 1 à + 2 mm (fig. 17-47b). Les valeurs inférieures témoignent d’une hypoélongation (fig. 17-48) et les valeurs supérieures d’une hyperélongation (fig. 17-49).

L’élongation de l’oblique supérieur nécessite une désinsertion du tendon. Ce dernier est étalé et doit affleurer le canthus externe (fig. 17-50). L’élongation de l’oblique inférieur est une appréciation visuelle et tactile.

Le test d’élongation musculaire permet ainsi de doser la chirurgie de façon précise, évitant de trop raccourcir un muscle déjà hypoélongable et de reculer trop intensément un muscle hyperélongable. Il permet également de poser l’indication d’un ancrage marginal de De Decker devant la normalité ou la très faible hypoélongation d’un muscle droit médial.

Le test de duction s’effectue avant toute incision conjonctivale. Il apprécie en bloc la liberté du muscle et de son système capsuloténonien et éventuellement inclut l’effet de brides conjonctivoténoniennes. Il est donc le plus souvent utilisé quand, cliniquement, une impotence musculaire est notée : fracture d’orbite, paralysie oculomotrice, syndrome de rétraction ou fibrose oculomotrice. Il sera suivi du test d’élongation musculaire qui permettra un protocole opératoire adapté de façon précise.

Ce sont des strabismes liés à l’absence de développement de la fusion dans les premiers mois de vie. L’absence définitive de tout lien sensoriel binoculaire normal ne laisse espérer de la chirurgie qu’une amélioration motrice.

L’objectif de la chirurgie est donc :

• d’obtenir un quasi-parallélisme des axes visuels avec un angle de strabisme résiduel en dessous de 8 ? horizontales et 4 ? verticales : ce petit angle permet d’obtenir la meilleure coopération binoculaire possible sous forme d’une « union binoculaire » [20]. Il est équivalent à celui d’un microstrabisme congénital primitif et on le dénomme « ortho-microtropie ». Cet état sensoriel, avec pseudo-fusion et vision stéréoscopique médiocre, est le meilleur qu’on puisse espérer du traitement chirurgical d’un strabisme précoce, aussi précoce que soit l’acte ;

• de normaliser au mieux l’oculomotricité : en effet, dans un strabisme précoce, on peut être amené à traiter des anomalies motrices spécifiques du syndrome, telles que l’attraction vers l’adduction, le nystagmus manifeste latent, la DVD, ou d’autres non spécifiques telles que les syndromes alphabétiques et les troubles cycloverticaux ;

• d’obtenir un résultat stable dans le temps ; ceci est une approche récente : l’assimilation d’un strabisme à un trouble de la fonction musculaire qu’on évalue par un angle de déviation ne permet que de traiter le strabisme existant à un moment donné ; or, il est bien connu que les strabismes évoluent avec le temps. On traitera de façon différente :

  • la déviation anatomisée : angle persistant sous anesthésie générale, avec anomalie de l’élasticité musculaire, souvent définitive et stable ;

  • la déviation tonique, ou innervationnelle : disparaissant sous anesthésie générale et, surtout, qui risque de se modifier dans le temps.

Ce sont des strabismes apparaissant « tardivement » (après dix-huit mois), alors que le développement visuel initial s’est déroulé sans anomalies. Il existe en arrière-plan une anomalie des vergences (phorie) rendue jusque-là latente par la fusion. Si cette phorie est trop importante, elle déborde les possibilités fusionnelles, soit de manière intermittente (phorie-tropie) soit permanente (tropie normosensorielle).

Le but de la chirurgie est de normaliser au mieux l’anomalie sous-jacente, de manière à ce que la fusion motrice puisse de nouveau verrouiller les axes visuels.

Dans ces strabismes, une véritable guérison sensorielle et motrice doit être le but du traitement médico-chirurgical. Une rééducation binoculaire est parfois utile avant et/ou après chirurgie pour renforcer l’amplitude de fusion.

Chez l’enfant, le strabisme induit une adaptation sensorielle progressive, notamment grâce à la neutralisation. Il ne faut donc pas laisser trop longtemps en état de strabisme : l’intervention sera proposée dès qu’on aura obtenu une stabilité (réfraction, amblyopie) ou une impasse sensorimotrice (récidive malgré la rééducation et/ou la prismation).

Entre un vrai strabisme précoce, donc sans aucun développement de la vision binoculaire, et un strabisme apparu après dix-huit mois, alors que les liens binoculaires sont déjà assez solides, de nombreuses formes intermédiaires existent. Le trouble moteur et sensoriel est d’autant plus complexe et irréversible que le strabisme est apparu précocement et que le trouble dure longtemps, sans frontière formelle entre les deux grands types de strabisme, précoce ou normosensoriel.

Il est donc des cas où un doute existe sur le potentiel de récupération de la vision binoculaire. Dans ces conditions, après un éventuel test prismatique, il vaut mieux envisager l’intervention sans tarder pour réduire au maximum le temps passé en strabisme et la profondeur du trouble sensoriel. Parfois, contre toute attente, la vision binoculaire se réinstallera spontanément. Dans le cas contraire, l’intervention aura remis en état de microstrabisme avec union binoculaire. Dans tous les cas, tant que la preuve de la correspondance rétinienne normale n’est pas faite, il faut impérativement éviter toute rééducation binoculaire déneutralisante.

La chirurgie peut s’appuyer le plus souvent sur des vergences et une vision binoculaire normales. Notamment, la fusion va aider à verrouiller au mieux le parallélisme des axes visuels. Ce n’est bien sûr pas le cas si un strabisme précoce se surajoute à ce strabisme périphérique (5 % à 10 % des cas).

Il est le plus souvent impossible de rendre une fonction normale à un muscle paralysé ou anormal (fibreux…).

Le but de la chirurgie est donc ici de procurer le meilleur confort visuel possible, en fonction de la situation et de la motivation de l’intervention :

• améliorer au mieux la motilité oculaire ;

• traiter un torticolis de fixation pour en éviter les conséquences orthopédiques ;

• élargir le plus possible le champ de vision simple en privilégiant les directions visuelles les plus utilisées : droit devant et regard en bas ;

• en cas d’anomalie préexistante de la vision binoculaire (strabisme précoce associé à un trouble oculomoteur périphérique), la diplopie est souvent moins présente car une neutralisation ancienne est présente. Les buts ci-dessus restent valables, notamment les deux premiers. Chaque cas est particulier ; il faudra traiter avant tout ce dont le patient se plaint depuis l’apparition du trouble oculomoteur !

Ici encore, la chirurgie ne peut guérir un nystagmus. Elle permet :

• d’aider le patient à utiliser une position de moindre battement du nystagmus, afin d’améliorer sa vision ;

• d’éviter les conséquences orthopédiques d’un torticolis de fixation ;

• dans quelques cas, d’essayer de réduire l’intensité du nystagmus.

Il existe une relation entre tension, force active et longueur du muscle (fig. 17-51) :

• la force active du muscle, liée à sa contraction, est maximale quand le muscle est positionné en extension moyenne. Pour un muscle oculomoteur, cela correspond à l’extension obtenue physiologiquement en position primaire et un peu au-delà. Si la longueur diminue (lors d’un recul musculaire) ou au contraire si le muscle est plus étiré (lors d’une résection musculaire), sa force de contraction diminue progressivement. La force active est appréciée par le test clinique de duction active, en fait rarement réalisé ;

• la force passive du muscle est représentée par sa résistance à l’étirement, sa tension. Plus le muscle est étiré, plus sa tension augmente et plus l’élasticité diminue. Elle est bien appréciée, sous anesthésie, par le test d’élongation musculaire. Elle diminue lors d’un recul musculaire et augmente lors d’une résection.

Les muscles oculomoteurs ont cette particularité de s’enrouler autour du globe :

• à partir de leur point de contact avec le globe, point où s’exerce leur force (insertion physiologique) ;

• jusqu’à leur insertion sclérale (insertion anatomique).

Tant que le muscle est tangent au globe oculaire, la totalité de sa force est rotatoire et l’efficacité du muscle pour l’oculomotricité est maximale. Tant que l’arc de contact se déroule, cette force est constante. Quand l’insertion anatomique dépasse l’insertion physiologique, la force musculaire n’est plus uniquement rotatoire mais a une part rétractrice (perpendiculaire à la surface du globe) dont la proportion augmente progressivement. Le muscle perd ainsi progressivement son efficacité concernant la rotation du globe (fig. 17-52).

Ce plan est défini par trois points :

• l’insertion anatomique du muscle ;

• l’insertion orbitaire du muscle ;

• le centre de rotation du globe.

La contraction d’un muscle oculomoteur provoque une rotation du globe dans ce plan. Une intervention simple ne doit pas le modifier : elle déplace l’insertion sur la ligne d’action (ligne entre insertion sclérale et orbitaire). Si la réinsertion du muscle se fait en dehors de ce plan, toute sa physiologie s’en trouve modifiée.

Exemple — Le droit médial est uniquement adducteur, puisque son plan d’action est horizontal. Si on déplace son insertion sclérale vers le haut, on modifie son plan d’action et le droit médial devient non seulement adducteur mais aussi élévateur et incyclotorseur…

La modification des forces actives et passives d’un muscle lors de la chirurgie provoque un réajustement de son innervation. Cette adaptation innervationnelle se reporte :

• sur l’antagoniste homolatéral par la loi d’innervation réciproque de Sherrington (1893) (« Lorsque l’agoniste se contracte, son antagoniste homolatéral se relâche, et réciproquement ») ;

• sur le synergiste controlatéral par la loi de la correspondance motrice de Hering (1860) (« Les couples musculaires synergiques se contractent de façon équivalente »).

Exemple — Considérons que l’œil opéré reprend la fixation après intervention, ce qui correspond à une intervention sur l’œil fixateur dans un strabisme en correspondance rétinienne anormale ou en cas d’intervention unilatérale dans un strabisme normosensoriel ou paralytique. Après affaiblissement d’un muscle, il faut un excédent d’innervation sur ce même muscle afin de pouvoir permettre le recentrement de cet œil et la fixation. Ceci induit, par la loi de Hering, un renforcement innervationnel du synergiste controlatéral et, par la loi de Sherrington, une inhibition innervationnelle de l’antagoniste homolatéral. Tout cela permet le redressement de l’œil non fixateur.

Tenon a décrit le tissu qui entoure le globe oculaire en 1806. Cet appareil suspenseur du globe a été dénommé capsule de Tenon. Son étude a été remise au goût du jour récemment grâce à sa description précise, anatomique et histologique et en IRM, notamment par J. Demer [5]. Le rôle de cette capsule et de ses relations avec les muscles dans l’oculomotricité est connu depuis longtemps [9, 24]. La capsule de Tenon maintient la stabilité antéropostérieure du globe et sa stabilité dans le mouvement, réalisant une véritable articulation. Les muscles droits sont non seulement stabilisés dans l’orbite par cette capsule, mais ils la traversent par un orifice, ou foramen. Ces orifices forment des anneaux fibreux et peuvent être considérés comme des poulies de réflexion pour les muscles. Leur rôle dans la physiologie oculomotrice est encore incomplètement connu mais sans doute important [25]. Il semble, en résumé :

• que les poulies jouent un rôle fondamental pour stabiliser le trajet musculaire quelle que soit la position du globe, notamment dans les positions secondaires et tertiaires. Grâce à elles, la partie postérieure du muscle (en arrière de la poulie) garde un trajet stable quelle que soit la position du globe. Puis, le muscle se réfléchit sur la poulie pour se diriger vers son insertion sclérale. Ce trajet antérieur du muscle varie selon la direction de fixation du globe. Il semble en fait que le plan d’action physiologique du muscle doive inclure l’insertion sclérale, le point de réflexion sur la poulie (et non l’insertion orbitaire postérieure) et le centre de rotation du globe. Le principe est finalement le même que pour l’oblique supérieur, à la différence que la poulie de l’oblique supérieur est fixée au périoste orbitaire. Ceci ne change pas grand-chose à la physiologie oculomotrice classique en cas de position « normale » des poulies, mais pourrait expliquer certains syndromes oculomoteurs complexes, notamment certains syndromes alphabétiques, par une anomalie de position de la poulie d’un ou plusieurs muscles droits ;

• qu’elles aident à stabiliser les saccades par un effet mécanique de frein, puisqu’elles sont suspendues vers l’avant au périoste orbitaire antérieur par une expansion fibromusculaire (« check ligament », ou ligament d’arrêt) (fig. 17-53) ;

• qu’il existe des pathologies spécifiques des poulies, par malpositions ou malformations :

  • congénitales, expliquant certains syndromes oculomoteurs atypiques, comme certains syndromes alphabétiques, mais aussi certains syndromes de rétraction (Brown, par exemple) ;

  • acquise, avec le temps (la poulie du droit latéral aurait tendance à s’abaisser avec l’âge) ou suite à une agression chirurgicale ou traumatique ;

• que la position des poulies, qui varie d’un cas à l’autre, doive être prise en compte dans certains types de chirurgie, Fadenoperation ou fixation postérieure, par exemple [37].

Plusieurs éléments interviennent dans ce choix :

• l’absence de régression du strabisme malgré un traitement médical bien conduit. Ce traitement médical précède toujours la chirurgie qui est donc proposée en phase de stabilité de l’affection :

  • être certain qu’un strabisme n’évolue plus, une fois qu’il est équipé d’une correction adaptée et que l’amblyopie est équilibrée ;

  • être certain qu’une paralysie ne régresse plus ;

  • être certain que la position compensatrice d’un nystagmus est bien identifiée et stable dans le temps ;

• quand, malgré un traitement médical adapté, la situation se dégrade :

  • apparition d’une neutralisation dans un strabisme en correspondance rétinienne normale récemment décompensé (exophorie-tropie, ésotropie normosensorielle) ;

  • perte du torticolis compensateur et neutralisation dans une paralysie ou un syndrome de rétraction ;

• la durée passée en strabisme semble aggraver les conséquences sensorielles binoculaires. C’est ce qui pousse certains chirurgiens à opérer très précocement les enfants porteurs de strabismes précoces, en négligeant parfois la condition précédente (stabilité du strabisme). Dans le cas d’un strabisme normosensoriel, l’intervention doit être proposée dès que le traitement médical n’arrive plus à stabiliser le strabisme de manière satisfaisante pour éviter une réelle dégradation de la vision binoculaire.

Le bilan préopératoire doit apporter les éléments dont le chirurgien a besoin pour mener à bien l’intervention. Il n’est pas question d’en détailler ici les détails et techniques. Nous n’insisterons que sur les points les plus importants.

Une intervention de strabisme a des suites spécifiques et il est important d’en parler avec le patient ou sa famille avant intervention.

Renforcer un muscle consiste à le retendre afin d’augmenter son efficacité. Le plus souvent, le geste consiste à le raccourcir en éliminant une longueur donnée de la partie antérieure du tendon, soit en la retirant (résection) (fig. 17-61), soit en réalisant un pli (plissement). Le plissement permet d’éviter de sectionner le muscle et surtout les vaisseaux ciliaires qu’il amène. Il a comme inconvénient de laisser une cicatrice plus en relief pendant quelque temps.

Parfois, un muscle est hypoactif dans les suites d’une intervention d’affaiblissement réalisée auparavant. S’il s’agissait d’un recul musculaire excessif, le renforcement va consister en un avancement de l’insertion sclérale trop postérieure, parfois même associé à une résection.

Le renforcement n’agit ni sur l’arc de contact ni sur la force active du muscle. Il ne fait que le remettre en tension (augmentation de la tension passive).

Il existe toutefois une autoadaptation du muscle qui va synthétiser de nouveaux sarcomères. On observe donc souvent une atténuation progressive de l’effet d’une résection musculaire isolée car le muscle se réadapte. Il est possible que cette adaptation soit moindre si un affaiblissement de l’antagoniste homolatéral est associé au renforcement [32].

Le renforcement est utilisé pour des muscles hypoactifs (baisse de la force active, par exemple dans les paralysies) et/ou hyperélastiques (baisse de la force passive ou tension du muscle). La quantité de résection ou plissement doit absolument être adaptée au degré d’élasticité du muscle évalué au test d’élongation musculaire, afin d’éviter une sous-correction par résection insuffisante d’un muscle très hyperélastique ou une surcorrection en cas de résection excessive sur un muscle d’élasticité normale voire diminuée. Pour un droit médial, cette résection varie entre 2 mm et 7 mm et pour un droit latéral entre 3 mm et 9 mm.

Bien entendu, un renforcement peut être associé à l’affaiblissement de l’antagoniste homolatéral, souvent hyperactif, que ce soit dans les strabismes ou les paralysies oculomotrices.

L’abord se fait dans le quadrant temporal inférieur par une incision au fornix en cas de chirurgie isolée ou en élargissant l’abord d’un muscle droit adjacent, le droit latéral en général.

Il faut veiller à sectionner la totalité du muscle, notamment les fibres postérieures qui s’insèrent très loin en arrière sur le globe. Lors de la réinsertion, bien étaler le muscle en séparant les fibres antérieures et postérieures.

C’est un muscle délicat de par sa finesse, sa fragilité, sa position (passage sous le droit supérieur), sa grande réactivité à la chirurgie.

L’abord se fait soit dans le quadrant temporal supérieur pour son insertion sclérale, s’étalant en éventail sous le bord temporal du droit supérieur, soit dans le quadrant nasal supérieur pour le tendon réfléchi ou pour réinsérer un recul de ce muscle.

Il faut vraiment veiller à dissocier les fibres antérieures (torsion) et les fibres postérieures (abaissement) lors de sa chirurgie.

L’efficacité d’une intervention de recul des deux droits médiaux pour ésotropie concomitante est de 3,5 ? par millimètre de chirurgie, qu’il faut répartir entre chaque muscle. L’efficacité est la même pour une intervention de recul/résection unilatérale des droits horizontaux en cas d’ésotropie ou exotropie concomitante.

Le double recul des droits latéraux pour traiter une exotropie a une efficacité moindre : 2 ? par millimètre de recul.

Pour Rosenbaum, l’efficacité des reculs musculaires est exponentielle ; les auteurs nord-américains proposent des tableaux d’efficacité progressive de la chirurgie [22].

Dans ces cas (excès de convergence de près, variabilité importante, rapport CA/A élevé, angle disparaissant sous anesthésie), on peut choisir entre :

• la mise en place d’une fixation postérieure sur les droits médiaux, qui traite idéalement ce type de déviation hypertonique. On la placera entre 11 mm et 14 mm en fonction de l’âge et de la réfraction. Thouvenin recommande de la placer à la distance de la poulie du droit médial [35]. Si l’angle de base est nul ou très faible, on peut choisir de ne faire qu’une fixation postérieure sans désinsérer le muscle [39] ;

• augmenter la quantité de chirurgie conventionnelle évaluée à partir de la mesure de l’angle maximal de l’ésotropie. On considère alors une efficacité du geste de 4,5 ? par millimètre de recul. Cette stratégie expose beaucoup plus aux divergences secondaires si la part hypertonique du strabisme diminue ultérieurement.

L’association de ces deux techniques permet de traiter idéalement l’ensemble de la déviation strabique et devrait améliorer la stabilité du résultat chirurgical à long terme :

• le recul et/ou la résection musculaire traitent la part « anatomique » du strabisme, déviation persistante sous anesthésie liée à la rétraction ou l’élongation progressive des muscles, conséquences de la permanence de la déviation. Le degré de rétraction est bien évalué par le test d’élongation musculaire qui peut guider la quantité de chirurgie qu’on réalise ;

• la « fixation postérieure » traite la partie tonique de la déviation, celle qui disparaît sous anesthésie générale.

Dans certains cas exceptionnels, les dosages opératoires dépassent les limites habituelles. Il s’agit de cas de paralysies totales, de traitement de positions de fixation très excentrées (nystagmus notamment) ou de l’affaiblissement volontaire des quatre muscles droits horizontaux dans les nystagmus sans blocages.

Le geste est plus difficile à quantifier puisque l’action des obliques est variable selon la direction de fixation. On quantifie l’excès ou l’insuffisance de l’oblique en léger (+), moyen (++), fort (+++) ou très fort (++++). Respectivement, on recule l’oblique inférieur de 8 mm, 10 mm ou 12 mm, voire antérotransposition au-delà de (+++). Pour l’oblique supérieur, on le recule de 6 mm à 10 mm selon son degré d’hyperaction. Le renforcement de l’oblique supérieur varie de 6 mm à 8 mm selon son degré d’hypoaction et surtout de son extensibilité.

La chirurgie réglable permet d’ajuster le résultat opératoire une fois le patient pleinement conscient et ayant retrouvé une oculomotricité « normale », par le biais de l’utilisation de sutures ajustables (fig. 17-62 à 17-64). Son utilisation pallie en partie les impondérables de la chirurgie strabologique. Elle permet d’oser un protocole plus direct et agressif et, parfois, d’éviter un temps opératoire supplémentaire en cas de strabisme complexe.

La technique est utile principalement dans des cas de réinterventions, de syndromes oculomoteurs complexes, pour lesquels les résultats chirurgicaux sont moins prévisibles, mais aussi en cas de risque de diplopie postopératoire, afin d’aller à la limite des zones de neutralisation.

La méthode a ses intérêts mais aussi ses contraintes et ses limites :

• tout d’abord, l’examen préopératoire doit être aussi précis que si on utilise une technique non réglable et le protocole opératoire est construit de la même manière ;

• le patient doit être prévenu, avoir compris la méthode et pouvoir participer le plus sereinement possible. Chez l’enfant et l’adulte trop pusillanime, quand la technique est vraiment nécessaire mais que la participation du patient est mauvaise, on peut réaliser une chirurgie réglable et terminer le geste en rendormant brièvement le patient après l’avoir examiné ;

• la technique doit être sûre et maîtrisée, afin de permettre un réglage facile répondant aux situations qu’on risque de rencontrer en postopératoires (sur- ou sous-correction). Quelques exemples :

  • l’accès à la suture au travers de la conjonctive doit être facile ;

  • le choix du muscle à ajuster est important. Il s’agit en général du muscle le plus hyperactif ou pour lequel la réaction à la chirurgie est le plus aléatoire. On évite de mettre la suture ajustable sur un muscle parétique car l’ajustage sera impossible ;

  • en cas de résection réglable, il vaut mieux augmenter la résection de 2 mm par rapport au protocole prévu afin de pouvoir ajuster dans les deux sens et ne pas être bloqué si la résection est insuffisante ;

• l’intervention doit viser le même résultat qu’en chirurgie non réglable. L’état postopératoire des premiers jours n’est pas le reflet de l’état définitif. Le réglage doit donc viser une sur- ou sous-correction si nécessaire, comme en chirurgie classique.

Les droits horizontaux ont une action purement horizontale. Toutefois, dans le regard en haut ou en bas, le faisceau le plus proche de l’horizontale est plus en tension et travaille plus.

Exemple — En cas de syndrome en « V » avec excès d’adduction dans le regard en bas, ce sont les faisceaux supérieurs des droits médiaux qui sont le plus en tension dans cette direction du regard. Il a donc été proposé de détendre sélectivement le faisceau supérieur des droits médiaux par un recul oblique et/ou, selon la même logique, de retendre le faisceau supérieur des droits latéraux. Ce raisonnement peut être transposé à une exotropie avec syndrome « V » par excès d’abduction dans le regard en haut : recul de la partie inférieure des droits latéraux et/ou renforcement de la partie inférieure des droits médiaux. On inverse le raisonnement pour les syndromes « A ».

La différence de recul ou résection entre les deux chefs musculaires doit être comprise entre 3 mm et 6 mm pour être efficace ; 1 mm de recul oblique traite 3 ? d’incomitance (fig. 17-65).

Les droits verticaux ont une action principalement verticale, mais également un rôle sur la torsion et dans une moindre mesure sur l’horizontalité. Les fibres temporales, plus sollicitées en adduction, sont bien sûr élévatrices mais provoquent aussi une torsion non négligeable (incyclotorsion pour le droit supérieur, excyclotorsion pour le droit inférieur). En abduction, les fibres nasales sont légèrement plus tendues. Les droits verticaux ont une action purement verticale à 23° d’abduction. Si un geste est envisagé sur les droits verticaux, en général pour traiter une déviation verticale, on pourra en augmenter l’effet sur la torsion en jouant plus sur les fibres temporales ou le réduire en jouant plus sur les fibres nasales.

Cette chirurgie dissociée est encore plus efficace sur les muscles obliques dont les fibres antérieures ont un rôle principal sur la torsion, mises en tension dans les mouvements d’abduction, et les fibres postérieures sur la verticalité, d’autant plus que l’œil est en adduction. Des chirurgies de renforcement ou affaiblissement « oblique » des muscles obliques sont proposées depuis plusieurs années :

• Harada et Ito ont proposé les premiers, en 1961, de traiter sélectivement les cyclotropies par un geste sur les fibres antérieures des obliques. L’intervention qui porte leur nom traite les excyclotorsions majeures qui peuvent accompagner les paralysies de l’oblique supérieur. Elle consiste à renforcer la moitié antérieure de l’oblique supérieur. La technique a été améliorée par Fells, c’est la variante la plus utilisée ;

• des techniques de plissement sélectif de la partie antérieure du tendon pour traiter l’excyclotorsion ou de la partie postérieure pour traiter la verticalité ont aussi été développées.

Si un syndrome alphabétique est associé à une dysfonction des muscles obliques, le traitement chirurgical passe d’abord par celui des muscles obliques. Il n’y a pas lieu de transposer les muscles droits [26].

En l’absence de dysfonction des obliques, on peut améliorer l’incomitance entre le regard en haut et en bas, en décalant la position des muscles droits :

• Costenbader puis Knapp ont proposé pour cela la technique de décalage vertical des droits horizontaux :

  • par exemple, dans un syndrome « V » avec ésotropie majorée dans le regard en bas, on peut réaliser un décalage des droits médiaux vers le bas, afin de diminuer leur action adductrice dans le regard en bas. On y associe un affaiblissement des droits médiaux pour traiter l’ésotropie ;

  • dans un syndrome « V » associé à une exotropie prédominant dans le regard en haut, on aura tendance à traiter l’exotropie par un recul des droits latéraux, qu’on transposera vers le haut dans le même temps, afin de diminuer leur action abductrice dans le regard en haut ;

  • on raisonne de manière inverse dans les syndromes « A » ;

• Fink puis Miller ont proposé d’agir sur les muscles droits verticaux :

  • leur action adductrice peut être renforcée par une transposition nasale de leur insertion, ou leur action abductrice peut être renforcée par transposition temporale ;

  • dans un syndrome « V », on peut donc transposer en nasal un droit supérieur ou un droit inférieur en temporal, et réciproquement dans un syndrome « A ».

La transposition des droits horizontaux est bien plus utilisée pour les syndromes alphabétiques que celle des verticaux, mais elle passe après le traitement d’une hyperaction des muscles obliques. Il faut se souvenir que la transposition aura un effet bénéfique sur la déviation mais souvent un effet aggravant sur la torsion : par exemple, le décalage inférieur du droit médial améliore le syndrome « V » mais aggrave l’excyclotorsion qui y est souvent associée.

La quantité de décalage dépend de l’importance du syndrome alphabétique [41] :

• 3 mm de décalage corrigent 10 ? d’incomitance ;

• 5 mm (une demi-insertion) corrigent 12 ? à 15 ? ;

• 8 mm à 10 mm (largeur de l’insertion physiologique) corrigeraient 20 ?, mais ce doit être utilisé avec précaution en raison de l’effet torsionnel majeur qui en découlerait.

En général, on réalise le décalage sur la paire de muscles opérés, soit bilatéralement soit sur un seul œil.

La transposition de l’insertion d’une paire de muscles antagonistes d’un œil permet de suppléer à l’hypoaction du muscle vers lequel on les transpose. Cela peut être proposé dans une déviation simple ou une parésie afin de limiter le nombre de muscles à opérer, ou dans une paralysie totale afin de suppléer le muscle paralysé.

Les myopes forts peuvent développer une forme de strabisme progressif devenant majeur et considéré jusqu’à présent comme irréductible (strabismus fixus) (fig. 17-69). Ces strabismes avaient été bien analysés par Magnard et Hugonnier [10], mais c’est avec le développement de l’imagerie orbitaire qu’on a mieux analysé leur cause. On a d’abord insisté sur le conflit de volume entre l’orbite de taille normale et un globe allongé, volumineux, perdant ses facultés de mobilité habituelle. On a surtout mis en évidence un réel conflit entre le volume du globe et celui de l’orbite, surtout une tendance à l’extrusion de la partie postérieure du globe entre droits supérieur et latéral, hors du cône musculaire. Le droit supérieur est ainsi refoulé en nasal et perd son action élévatrice pour devenir adducteur. Le droit latéral est refoulé en bas, perd son action abductrice pour devenir abaisseur. Le droit médial, n’ayant plus d’antagoniste, se rétracte progressivement. Tous ces phénomènes expliquent les grandes déviations en ésotropie et hypotropie dans le cadre de myopies fortes, parfois dénommées « syndrome de l’œil lourd ».

Krzizok et Kaufmann (1997) [13] ont été les premiers à proposer de tenter de remettre ces muscles dans leur plan d’action par des myopexies. Cette idée a été reprise et modifiée, notamment par Yokohama [42] à qui l’on doit les principes de la technique la plus utilisée actuellement et qui a montré des résultats excellents au prix d’un risque modéré sur ces globes très fragiles [28, 34, 38].

Lors de l’intervention, le trajet très inférieur du droit latéral et le trajet nasal du droit supérieur sont évidents à l’inspection. L’insertion sclérale de l’oblique inférieur dépasse même le plus souvent le bord supérieur du droit latéral.

La technique chirurgicale consiste à ligaturer la moitié temporale du droit supérieur avec la moitié supérieure du droit latéral en rétroéquatorial (au niveau de la poulie qu’on identifie facilement, entre 16 mm et 19 mm de l’insertion des muscles) (fig. 17-70). Cela crée un éventail musculaire repoussant le globe à l’intérieur du cône musculaire et permet de remettre ces muscles dans leur plan d’action physiologique. Nous utilisons pour cela la même suture que pour les fixations postérieures, soit un monofilament de Nylon 5/0. On associe le plus souvent un recul réglable du droit médial, car celui-ci est le plus souvent très rétracté. L’efficacité de ce recul associé au sanglage des droits supérieur et latéral est évaluée autour de 7 ? par millimètre de recul. Outre son efficacité remarquable, cette technique a l’avantage, chez ces patients aux globes oculaires très distendus, avec une sclère mince, de ne pas nécessiter de positionner de suture sur la sclère en arrière de la spirale de Tillaux.

Certaines très grandes déviations résistent à la chirurgie, avec récidive systématique de la déviation. Il existe le plus souvent une fibrose musculaire irréductible. Ces situations nécessitent d’utiliser des techniques chirurgicales d’exception. Il s’agit le plus souvent de situations de grandes exotropies secondaires, de pathologies musculaires primitives ou iatrogènes, parfois congénitales, ou enfin de déviation secondaires à une cécité monoculaire (strabismes sensoriels).

La désinsertion simple du muscle sans réinsertion a été proposée, mais une récidive de l’exotropie est le plus souvent notée car le muscle rétracté se réinsère sur le globe.

Velez a proposé de suturer le muscle rétracté et fibreux au périoste adjacent afin d’éviter sa réinsertion sur le globe [40].

Les sutures de traction [25] permettent de maintenir le globe dans la direction qu’il ne pouvait atteindre en préopératoire, et d’éviter ou limiter la récidive immédiate de la déviation. Elles sont retirées au bout de quelques jours.

L’élastopexie permet de créer une contre-tension en suppléant un muscle totalement paralysé et hypoactif. Elle consiste à placer une bandelette silicone entre l’insertion sclérale de ce muscle et le périoste adjacent et de la tendre de manière adéquate pour résister à la rétraction de l’antagoniste homolatéral. Proposée initialement par Woillez (1977), la technique a été reprise par A. Scott en 1992 [30].

On sait que le sujet normal lorsqu’il est soumis à un entraînement intensif de saccades raccourcit son temps de latence et améliore sa performance. Cet effet n’est spécifique que pour les saccades d’entraînement et n’existe pas pour les autres saccades : il suffit de changer un des paramètres de la saccade pour qu’il disparaisse. De plus, cet effet disparaît relativement rapidement avec le temps.

L’observateur ne peut en même temps surveiller si l’objet fixé est vraiment fixé au départ et à l’arrivée de la saccade.

On sait que tout mouvement dont la vitesse est supérieure à environ 40° par seconde déclenche une saccade. Par ailleurs, toute saccade est précédée et s’accompagne d’une dépression perceptive (pour les amoureux du football, c’est sans doute une des multiples explications qui empêchent les arbitres de bien juger le hors-jeu). L’observateur se trouve devant un choix difficile : soit il s’approche et la vitesse du mouvement va lui déclencher une saccade qui empêche une analyse précise du mouvement, soit il s’éloigne et la précision de sa propre vision ne permettra pas une analyse fine.

On sait que le système visuel humain réalise 50 000 à 100 000 saccades par jour. Une journée de 24 heures (sans sommeil) comprend 86 400 secondes. On peut donc estimer qu’un sujet réalise une saccade à la seconde. De ce fait, dans cet océan de saccades, on a de la difficulté à comprendre comment 200 saccades par semaine (versus 350 000 à 700 000) pourraient changer la motricité oculaire.

Il est de ce fait légitime de demander aux promoteurs de cette méthode que des études fondées sur des protocoles rigoureux soient réalisées avant qu’elle soit proposée comme méthode thérapeutique validée.