D. Lassalle, Ch. Rémy
Notre société est fondée sur des codes, civil, pénal, du travail, de la Sécurité sociale, déontologique, de la route…, ensemble de lois qui régit notre vie en commun. Ces codes prévoient l’établissement de contrats ou accords passés entre parties basés sur des règles qui ont évolué successivement vers des règlements puis des réglementations. Il existe différents types de contrats, tels que vente, travail, mariage, assurance… Le contrat médical est un contrat de type particulier qui régit les rapports entre le médecin et son patient.
Il comporte quatre éléments.
L’acte médical doit rester conforme aux données de la morale et de la science (art. 1147, Code de procédure civile), réalisé sans faute, négligence ou imprudence, précipitation, faute par omission, défaut de maîtrise technique, maladresse, défaut de prévention, technique imprudente.
Le médecin, qui a prononcé le serment d’Hippocrate, est lié au secret médical, ainsi que son personnel ; il doit faire le bien et non le mal, pas de prosélytisme, ne pas entrer dans la vie privée des patients…
L’objet sera licite : le médecin doit respecter la morale en vigueur dans la société où il exerce, se conformer à cette morale, respecter l’éthique, suivre le code de déontologie ; ces trois mots, morale, éthique et déontologie, étant d’ailleurs synonyme :
morale (mos, moris (m)) : les mœurs ;
éthique (to e???, -???) : la coutume ;
déontologie (deon, de??t??) : la convenance.
La publicité médicale est interdite et passible de sanction (Ordre des médecins, tribunaux) (cf. Annexe, le serment d’Hippocrate).
C’est l’aptitude du patient à comprendre ce qu’il lui arrive et à décider du choix de son traitement après discussion avec l’équipe soignante.
Cela pose le problème des enfants, des majeurs protégés sous tutelle ou curatelle, des débiles, de tout sujet incapable de décider lui-même du fait de son état de santé (comateux).
Le devoir d’information est légal et obligatoire. Son absence a été source de nombreux procès et, pour pallier cette lacune, le Syndicat national des ophtalmologistes de France (SNOF) a établi des fiches informatives qui font autorité, fiches que le patient devra lire et signer. Le médecin conservera ces fiches d’information signées.
Tout acte médical, diagnostique ou thérapeutique, doit être expliqué au patient ; les avantages et inconvénients sont exposés. Certes, le patient n’a pas suivi les années de formation médicale nécessaires à l’exercice de la médecine, mais le médecin expliquera en termes simples, le plus objectivement possible ce qu’il va faire, sans chercher à influencer la décision du patient.
L’information doit être claire, loyale et intelligible, prouvée par écrit, signée par le patient, éventuellement complétée par une lettre au médecin traitant.
Cette question est délicate et la jurisprudence a évolué en la matière :
1947 : le médecin après diagnostic doit s’efforcer d’imposer sa décision ;
1979 : la volonté du patient doit être respectée dans la mesure du possible ;
loi du 4 mars 2002 sur le devoir d’information et le défaut d’information ;
arrêt de la Cour de cassation du 3 juin 2010 sur l’indemnisation en cas de non-information même sans préjudice.
Ces dispositions rencontrent des difficultés en cas de refus d’un traitement de la part d’un malade, le médecin devant respecter la volonté de la personne ; elles ont leur limite en cas d’urgence (loi du 4 mars 2002), d’impossibilité d’informer et en cas d’exception thérapeutique, lorsque le pronostic vital est engagé à court terme, lorsque le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté (coma).
En cas de non-traitement, le médecin doit apporter la preuve de l’information conformément à l’article 1111-4 du Code de la santé publique.
Le patient peut exprimer sa volonté, par exemple, de refus d’une transfusion (témoins de Jéhovah).
Il est des cas où il est impossible d’informer : découverte d’un cancer lors d’une chirurgie (Cour de cassation, 22 mai 2001).
L’exception thérapeutique correspond à la nécessité de ne pas aggraver l’état du patient par une information catastrophique.
L’information au sujet des alternatives thérapeutiques est mentionnée à l’article L. 1111-2 (« autres solutions possibles ») : un autre traitement n’aurait pas entraîné la complication ?
Le risque est-il fréquent ou prévisible ? Qu’est-ce qu’un risque fréquent : moins de 2 % ?
Les risques graves exceptionnels doivent être mentionnés car ils peuvent modifier la décision du patient (Cour de cassation, 7 octobre 1998).
Les risques inconnus, non décrits dans la littérature, conduisent à l’aléa thérapeutique (ou accident médical).
Il est des risques imprévisibles, comme un choc anaphylactique après antibiothérapie.
Le médecin doit prouver qu’il a fourni l’information : article 1353 du Code civil.
Une revue de la littérature sur les complications est souvent nécessaire pour compléter l’expertise. Le médecin peut s’exonérer en invoquant le cas de forme majeure.
Versés au médecin par le patient ou son entourage, ils concluent le contrat médical ; si la plupart de ces honoraires ont fait l’objet de conventions passées entre les professionnels de santé et les organismes sociaux, les « honoraires libres » seront toujours appréciés avec tact et mesure, de plus en plus établis à l’aide de devis que le patient devra signer par avance.
Le dossier médical est rédigé sur papier, c’est le dossier ouvert, sur un imprimé préétabli ou dossier fermé, sur format informatique, comportant l’observation, les courriers et les examens paracliniques.
Il comprend ainsi deux parties :
les éléments objectifs résultants des différents examens pratiqués (champ visuel, OCT, potentiels évoqués visuels…) ;
les éléments subjectifs correspondant à l’interprétation du médecin : autrefois, ces derniers avaient valeur d’« œuvre littéraire » et restaient la propriété du médecin ; mais, depuis la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 et le décret n° 2002-637 du 29 avril 2002, le patient a libre accès à son dossier qu’il pourra faire communiquer au médecin de son choix, à un service hospitalier ou aux médecins-conseils des caisses d’assurance maladie, mais non aux compagnies d’assurances ou dans le cadre d’une expertise privée ; seul un certificat remis en mains propres à l’intéressé « pour faire valoir ce que de droit » et averti des risques qu’il encourt à divulguer certaines informations, sera fourni par le médecin traitant ; nous sommes à la limite du secret médical, les compagnies d’assurances excluant de leurs garanties certains états antérieurs qui n’auraient pas été signalés.
Le patient, le médecin et l’établissement de soins sont ainsi les copropriétaires d’un patrimoine commun. Le médecin et l’établissement, qui établissent et conservent le dossier, n’en sont pas les propriétaires mais les dépositaires ou les détenteurs. Le droit du malade n’est pas un droit de propriété mais un droit d’accès et un droit de communication. Le médecin a, s’il le souhaite, la possibilité de tri du dossier pour ne communiquer que les copies des documents objectifs.
Le médecin peut être appelé à rendre des comptes de son activité devant son Ordre départemental, voire national, la justice civile (tribunal de grande instance) ou pénale (tribunal correctionnel, cour d’assises).
Il ne faut pas verser dans la paranoïa et voir en tout patient un procédurier potentiel dès qu’il franchit le seuil d’un cabinet de consultation.
L’« américanisation » de notre société a conduit à une augmentation des procédures à l’encontre des médecins ; la probabilité d’avoir un procès est actuellement de 100 % en ophtalmologie, certains praticiens les collectionnant.
L’exigence des patients est amplifiée par une information médiatique souvent trompeuse et édulcorée.
Il faut veiller à ce que les soins soient diligents, attentifs, consciencieux, conformes aux données acquises de la science médicale, ainsi que le demanderont les missions d’expertise médicale judiciaire en responsabilité.
Trois périodes sont à envisager :
avant l’acte : l’indication de l’examen ou de la chirurgie était-elle fondée et légitime ? Trop en faire, ou pas assez : il y a des procès pour manque de diagnostic et insuffisance de traitement ;
pendant l’acte : celui-ci a-t-il été réalisé conformément aux données acquises de la science du moment ?
après l’acte : les suites ont-elles fait l’objet d’une surveillance suffisante ?
Le médecin peut être poursuivi pour erreur de diagnostic, insuffisance de moyens d’exploration, méconnaissance d’une pathologie dont l’évolution aura été préjudiciable au patient. L’incompétence est assimilée à une négligence (art. 40, Code de déontologie). Enfin, rappelons que notre spécialité est subordonnée à l’obligation de moyen mais non de résultat.
Dans la majorité des cas, il s’agit d’une déception d’un patient à qui on a trop promis ou qui n’a pas compris.
Parmi les principales causes de procédures en ophtalmologie, nous citerons :
les causes « par défaut » ou insuffisance d’examens et traitements, comme la méconnaissance d’un glaucome, d’une rétinopathie diabétique, d’un corps étranger intraoculaire, d’une tumeur cérébrale, le défaut de prise en charge d’une dégénérescence maculaire ;
les causes « par excès » de traitement : la phakoexérèse reste toujours le grand pourvoyeur de procédures avec l’endophtalmie, la rupture de capsule, les erreurs réfractives ; la chirurgie réfractive, de plus en plus fréquente, monte en puissance ; les photocoagulations et leurs complications maculaires ; les erreurs de prescriptions de verres correcteurs sont plus anodines et trouvent la plupart du temps une solution amiable.
La mise en cause en sensorimotricité est plus rare ; nous pouvons citer :
négligence d’une amblyopie ;
mauvais côté opéré dans le strabisme ;
exceptionnellement, perforation oculaire et perte du globe.
Le médecin devra toujours justifier la nécessité de son geste, sa réalisation conforme aux données acquises de la science et la qualité du suivi postopératoire.
Il est important de distinguer l’aléa thérapeutique, qui n’est pas fautif, de la perte de chance qui l’est.
Le cas de force majeure ne sera invoqué, pour exonérer une responsabilité médicale, que si la cause du dommage présente un caractère irréductible, imprévisible, imparable et extérieur.
L’aléa thérapeutique, ou accident médical, se définit comme une complication indépendante de la volonté du médecin, parfois connue ou inconnue ; ainsi, une divergence après intervention chirurgicale d’ésotropie ne constitue pas une faute mais relève de l’aléa thérapeutique.
Dans l’aléa thérapeutique, il y a donc une responsabilité sans faute.
Les dommages, s’ils atteignent une certaine valeur (loi du 4 mars 2002, à effet au 5 septembre 2001 : si IPP supérieure à 24 %, ITT supérieure à six mois, si infection nosocomiale menant à une IPP supérieure à 25 %), sont pris en charge par la collectivité : dans ce cas, les commissions régionales de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux (CRCI) évaluent les dommages après expertise, et l’office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) les indemnisent.
La réparation de l’aléa relève du décret du 4 avril 2003 relatif au seuil de gravité.
La perte de chance relève de la responsabilité fautive. Dans ce cas, le médecin n’a pas mis en place tous les moyens propices à guérir son patient victime d’une complication (par exemple, retard de la prise en charge d’une endophtalmie après cataracte). Toute la difficulté de l’expertise réside dans le chiffrage de ce pourcentage.
Ainsi l’« art médical » balance entre risque et avantage des traitements lourds (fibrinolyse dans une occlusion de l’artère centrale de la rétine, hémodilution en cas d’occlusion veineuse…).
Les complications iatrogènes et nosocomiales (iatros, médecin ; nosos, maladie ; comein, soigner) sont soumises au régime des infections nosocomiales :
loi du 4 mars 2002 : « les établissements de santé sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère » ;
loi du 30 décembre 2002 : « dommages résultant d’infections nosocomiales dans les établissements (…) correspondant à un taux d’incapacité permanente supérieur à 25 % (…) ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales ».
Les médecins ne sont responsables qu’en cas de faute prouvée.
« Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité.
« Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
« Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
« J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.
Obligation de moyens et obligation de résultat : notre spécialité est assujettie à l’obligation de moyens, c’est-à-dire que tout doit être mis en œuvre pour que le patient soit amélioré, et non de résultat comme le serait un commerçant.
L’expertise médicale s’est rendue incontournable dans un grand nombre de litiges entre médecins et patients ; son caractère majeur est d’être contradictoire, c’est-à-dire que chaque partie doit avoir communication des pièces médicales de l’autre.
L’assurance responsabilité civile est devenue obligatoire et encadre de plus en plus l’activité médicale.
Les frais de justice (expertises, avocats…) sont à la charge des plaignants, parfois assistés d’une assurance recours ; l’aide juridictionnelle a été mise en place par l’État pour assister les plus démunis.
Vision et permis de conduire
Les ophtalmologistes sont souvent sollicités pour des questions d’aptitude visuelle concernant la conduite des véhicules à moteur. Compte tenu de l’importance de ceux- ci dans notre vie quotidienne, il nous est apparu indispensable d’en préciser le contenu.
En cas de litige, la commission médicale d’aptitude physique des permis de conduire des préfectures de chaque département est apte à statuer sur l’aptitude des candidats aux différents permis de conduire. Cette commission est composée de médecins généralistes qui font passer les visites d’aptitude. En cas d’inaptitude, le candidat est invité à se rendre pour une expertise plus complète chez un médecin ophtalmologiste inscrit sur une liste de médecins agréés par la préfecture.
Nous ne pourrions que recommander à tout candidat à n’importe quel type de permis de conduire, en cas de doute sur ses capacités, de solliciter un avis auprès de cette commission, afin d’obtenir son blanc- seing avant de commencer des cours de conduite.
Ces dispositions réglementaires ont fait l’objet de quelques modifications depuis différentes parutions dans le Journal officiel de la République Française (cf. Annexe).
« Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me le demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
« Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
« Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
« Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
« J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
« Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque. »
À tout médecin s’intéressant à cette question nous ne pouvons que conseiller de consulter les sites suivants : Droit Médical1, animé par notre collègue Bertrand Hue ; Wikipédia2 à la page « Serment d’Hippocrate ». Le site de l’Ordre national des médecins français3 n’a aucune page consacré à ce serment.
Journal officiel du 5 novembre 1988, 29 mai 1997, revu le 28 décembre 2005, distinguant toujours deux groupes :
groupe I (véhicules légers) : A, B, E (Bj) ;
groupe II (lourds) : C, D, EC et E(Dj).
Incompatibilité si l’acuité binoculaire est inférieure à 5/10. Si un des deux yeux a une acuité visuelle nulle ou inférieure à 1/10, il y a incompatibilité si l’autre œil a une acuité visuelle inférieure à 6/10.
Comptabilité temporaire dont la durée sera appréciée au cas par cas si l’acuité est limite par rapport aux normes ci-dessus.
Incompatibilité temporaire de six mois après la perte brutale de la vision d’un œil. L’acuité est mesurée avec correction optique si elle existe déjà. Le certificat du médecin devra préciser l’obligation de porter la correction optique.
En cas de perte de la vision d’un œil (moins d’un dixième), délai au moins six mois avant de délivrer ou de renouveler le permis de conduire et obligation de rétroviseurs latéraux.
Avis spécialisé si nécessaire.
Avis spécialisé après toute intervention chirurgicale modifiant la réfraction oculaire.
Incompatibilité si le champ de vision horizontal est inférieur à 120° (60° à droite et à gauche de l’axe visuel) ou le champ visuel vertical inférieure est inférieur à 60° (30° au-dessus et au-dessous de l’axe visuel).
Incompatibilité de toute atteinte notable du champ visuel du bon œil si l’acuité visuelle d’un des deux yeux est nulle ou inférieure à un dixième.
Avis spécialisé.
Remarque : problème des hémianopsies latérales homonymes post-traumatiques (souvent observées après coma prolongé) ou vasculaires.
Incompatibilité de la conduite de nuit si absence de vision nocturne (problème des rétinites pigmentaires).
Comptabilité temporaire avec mention restrictive « Conduite de jour uniquement » après avis spécialisé si le champ de vision est normal.
Les troubles de la vision des couleurs sont compatibles ; le candidat en sera averti.
Avis spécialisé.
Blépharospasme acquis : avis spécialisé obligatoire. Si confirmation : incompatibilité.
Incompatibilité des diplopies permanentes ne répondant à aucune thérapeutique optique, médicamenteuse ou chirurgicale. Avis spécialisé.
Les strabismes ou hétérophories non décompensées sont compatibles si l’acuité visuelle est suffisante.
Nystagmus : compatibilité si les normes d’acuité sont atteintes après avis spécialisé, torticolis de compensation compatible avec la conduite.
Prise de l’acuité en binoculaire afin d’éliminer la péjoration de l’acuité de la composante latente en cas d’occlusion monoculaire.
Incompatibilité si l’acuité est inférieure à 8/10 pour l’œil le meilleur et à 5/10 pour l’œil le moins bon.
Si les valeurs 5/10 et 8/10 sont atteintes avec la correction optique, il faut que l’acuité visuelle de chaque œil atteigne un vingtième ou que la correction optique soit obtenue à l’aide de verres correcteurs d’une puissance ne dépassant pas ± 8 d ou à l’aide de lentilles cornéennes (vision non corrigée égale à 1/20). La correction doit être bien tolérée. Avis spécialisé si nécessaire.
L’acuité visuelle est mesurée après correction optique si elle existe déjà. Le certificat du médecin devra préciser l’obligation de la correction optique.
Avis spécialisé après toute intervention chirurgicale modifiant la réfraction oculaire.
Incompatibilité de toute altération pathologique du champ visuel binoculaire.
Avis spécialisé en cas d’altération du champ visuel.
Avis spécialisé obligatoire. Si confirmation : incompatibilité.
Les troubles de la vision des couleurs sont compatibles. Le candidat en sera averti en raison des risques additionnels liés à la conduite de ce type de véhicule.
Avis spécialisé.
Blépharospasme acquis : avis spécialisé obligatoire. Si confirmation : incompatibilité.
Incompatibilité des diplopies permanentes ne répondant à aucune thérapeutique optique, médicamenteuse ou chirurgicale. Avis spécialisé.
Les strabismes ou hétérophories non décompensées sont compatibles si l’acuité visuelle est suffisante.
Nystagmus : avis spécialisé obligatoire. Si confirmation : incompatibilité.
Les exigences sont plus sévères pour le permis groupe II, dit « poids lourds » ; tout nystagmus est exclu, ainsi que toute anomalie du champ de vision ; l’amétropie est limitée à ± 8 d.
La vision stéréoscopique ainsi que la sensibilité aux contrastes ne sont mentionnées nulle part.
Les exigences visuelles varient selon les professions. La capacité visuelle du sujet strabique est variable. En sensorimotricité, nous serons confrontés à plusieurs types de désordres oculomoteurs :
les nystagmus présentant des amblyopies fonctionnelles graves bilatérales ;
les strabiques avec amblyopie ;
les strabiques non amblyopes mais sans vision stéréoscopique ;
les strabiques normosensoriels.
Il va de soi que les strabiques normosensoriels et emmétropes, qui représentent une minorité de cas (moins de 5 %), n’auront aucune restriction professionnelle concernant leur vision.
Les strabiques normosensoriels « guéris », s’ils conservent une amétropie résiduelle, risquent de ne pas satisfaire aux exigences visuelles des pilotes de l’armée de l’air, qui demandent une hypermétropie résiduelle inférieure à une certaine valeur, mesurée sous cycloplégie.
Ils ne connaissent que peu de restriction professionnelle ; ce sont des personnes qui ne perçoivent pas la « vision 3D » ; seules les professions exigeant une excellente vision stéréoscopique leur seront fermées.
Ils connaîtront des restrictions professionnelles pour le permis de conduire groupe II (dit « poids lourds »), mais aucune pour le permis de conduire groupe I (voitures particulières).
Ils seront plus gênés. Si leur acuité est inférieure à 5/10 en binoculaire, ils ne pourront pas obtenir le permis de conduire groupe I (cf. supra). Nous ne saurions leur recommander que de passer une visite d’aptitude auprès des commissions médicales d’aptitude physiques des permis de conduire des préfectures de chaque département, avant de s’inscrire dans une auto-école et d’être éconduits lors de l’examen.
Les enfants nystagmiques
Même avec une acuité visuelle basse, ils suivront une scolarité normale avec aménagement ; il n’est pas nécessaire de les marginaliser en les orientant vers des établissements spécialisés pour handicapés visuels.
L’importance d’une amétropie est également à connaître car, excessive, elle sera un obstacle à certaines professions (police, pompiers, armées…).
Un trouble de la vision des couleurs (7 % des hommes, moins de 1 % des femmes) sera également une contre-indication à l’exercice de certaines professions (SNCF, pilote d’avion…).
Comme il est illusoire de donner une liste exhaustive des différentes aptitudes exigées par chaque profession ou pour chaque école, il est conseillé aux candidats de se renseigner sur le règlement interne de chaque établissement, ces règlements changeant régulièrement en fonction des exigences de ces professions.
Le site de l’Association française des amblyopes unilatéraux : http://www.afau.asso.fr
Le site de l’AFO (Association Française d’Orthoptique) : http://www.association-orthoptique.fr
Le site de l’AFSOP (Association Francophone de Strabologie et d’Ophtalmologie Pédiatrique) : http://www.afsop.fr
Le site de la SFO (Société Française d’Ophtalmologie) : http://www.sfo.asso.fr
Le site amblyopie.net : http://amblyopie.net
Le site de l’ARIBA (Association Francophone des Professionnels de la Basse Vision) : http://ariba-vision.org/drupal
Le site du CADET (Cercle d’Action pour le Dépistage des Troubles visuels de l’enfant) http://strabismecadet.pagesperso-orange.fr
Le site de la fédération des aveugles et handicapés visuels de France : http://www.faf.asso.fr
Le site de la fondation Valentin Haüy : http://www.avh.asso.fr
Le site du JASE (Jeunes Amis de la Strabologie Européenne) : http://www.strabomania.com
Le site du ministère en charge de la Santé : http://www.sante.gouv.fr
Le site nystagmus.fr : http://www.nystagmus.fr
Le site de la page des orthoptistes de France : http://orthoptie.net
Le site PubMed : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
Le site du SNAO (Syndicat national autonome des orthoptistes) : http://www.orthoptiste.pro
Le site du SNOF (Syndicat des ophtalmologistes de France) : http://www.snof.org
Le site du SOF (Syndicat des orthoptistes de France) : http://www.sof.com.free.fr
Le site strabisme.net : http://strabisme.net
Le site strabisme.fr : http://strabisme.fr
Le site de l’AAPOS (American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus) : http://www.aapos.org
Le site de l’ESA (European Strabismological Association) : http://www.esa-strabismology.com
Le site de l’IOA (International Orthoptic Association) : http://www.internationalorthoptics.org/html/index.php?PHPSESSID=e831ca3ffea1a2cb470192cf7f990525
Le site de l’ISA (International Strabismological Association) : http://www.isahome.org/isa/bins/index.asp?cid=1131