Cas 1 Amblyopie par anisométropie hypermétropique.

a. Août 2005 : Enfant de 5 ans et 9 mois, traité de multiples fois pour une amblyopie par correction optique, occlusion, filtre Ryser, etc. AV : OD : 0,8 ; OG : 0,4. COT : OD : + 2,25 (+ 0,5) 85° ; OG : + 4 (+ 0,25) 0°. Traitement : COT, occlusion totale puis alternante, surcorrection optique unilatérale OD.

b, c. Juillet 2011 : 6 ans après (11 ans et demi) AV : OD : 1,25, OG : 1 ; COT : OD : + 0,75 (+ 0,25) 75°, OG : + 3,75 (+ 1) 10°.

Cas 2 Amblyopie, ésotropie et secteurs.

a. La paire de lunettes du patient. b. Le patient. c. Le patient avec sa paire de lunettes.

Si l’indication des secteurs semble bonne pour cette ésotropie avec amblyopie probable de l’œil gauche, une occlusion avec injection de toxine botulique est une solution plus simple et plus efficace.

Cas 3 Amblyopie organique et strabisme divergent.

a, b. Strabisme divergent et amblyopie organique liée à une toxoplasmose congénitale. AV : OD : < 1/20, OG : 16/10. Traitement antérieur ayant été effectué pour le strabisme divergent : prismes et rééducation orthoptique (plus de 50 séances !). Il est intéressant de noter le torticolis tête tournée à droite OG fixateur. Il indique un déplacement de la position primaire de l’OG vers la gauche (abduction). Pour traiter ce torticolis, il faut envisager un geste chirurgical sur l’OG (déplacement vers la droite).

Cas 4 Angle lambda (kappa).

a. En binoculaire. b. Œil droit fixateur. c. Œil gauche fixateur.

L’explication se trouve au fond d’œil : cet aspect est dû à un déplacement fovéolaire dans le cadre d’une rétino�pathie du prématuré.

Cas 5 Diplopie par aniséiconie.

a. La patiente. b. Fond d’œil droit. c. Fond d’œil gauche. d. Paramètre biométrique.

AV : OD : 8/10 ; OG : 7/10. Réfraction : OD : – 3 (+ 1) 30° ; OG : – 4,75 (+ 2) 180°.

La diplopie est apparue après une chirurgie de la cataracte emmétropisante comme l’atteste la biométrie (anisométropie de 3 mm de long soit 9 d environ). Elle est due à une aniséiconie de 25 %. Il n’y a pas de solution médicale. Les prismes ou la rééducation orthoptique ne peuvent qu’aggraver la situation. La seule solution est d’expliquer à la patiente sa pathologie et de lui demander d’essayer d’oublier sa diplopie. Si cela se révèle insuffisant, des thérapeutiques beaucoup plus agressives pourront lui être proposées. La solution était préventive : elle résidait dans le maintien d’une anisométropie d’au moins 4 d à 5 d.

AL, longueur axiale ; CCT, épaisseur de la cornée ; AD, humeur aqueuse ; ACD, profondeur de la chambre antérieure ; LT, épaisseur de la lentille ; RT, épaisseur de la rétine.

Cas 6 Diplopie par aniséiconie.

L’aniséioconie est d’origine rétinienne par syndrome de l’interface rétinovitréen postchirurgie de la cataracte.

a. La patiente. b. Fond d’œil droit. c. Fond d’œil gauche. d. OCT œil droit. e. OCT œil gauche.

AV : OD : 5/10 ; OG : 10/10. Différence de taille d’image entre les deux yeux de 25 % (1 ligne d’acuité visuelle). Longueur axiale identique aux deux yeux.

Cas 7 Diplopie par aniséiconie.

a. Le patient. b. Fond d’œil droit. c. Fond d’œil gauche.

AV : OD : < 1/10 ; OG : 12/10. Réfraction : OD : – 1,75 (+ 1) 135° ; OG : – 0,5 (+ 0,5) 75°.

Patient victime d’un accident de l’œil droit, il y a 14 ans. La diplopie n’est apparue que 12 ans plus tard. Elle est due à une aniséiconie — les formes des images d’un même objet sont suffisamment différentes pour que le cerveau ne puisse pas les fusionner. Il n’y a pas de solution médicale. Les prismes ou la rééducation orthoptique ne peuvent qu’aggraver la situation. La seule solution est d’expliquer au patient sa pathologie et de lui demander d’essayer d’oublier sa diplopie. Si cela se révèle insuffisant, des thérapeutiques beaucoup plus agressives pourront lui être proposées.

Cas 8 Divergence verticale dissociée (DVD).

a. Loin. b. Près. c. Occlusion de l’œil gauche. d. Hypertropie gauche. e. Occlusion de l’œil droit. f. Hypertropie droite.

Cas 9 Ésotropie réfractive.

a. Vision de près sans correction et fixation œil droit. b. Vision de près sans correction et fixation œil gauche. c. Vision de loin avec correction. d. Vision de près avec correction.

Cas 10 Ésotropie avec élévation en adduction.

a. Vision de loin. b. Regard vers le haut. c. Version droite avec une élévation modérée de l’œil gauche en adduction. d. Version gauche avec une élévation modérée de l’œil droit en adduction. e. Regard vers le bas. f. Vision de près œil droit fixateur. g. Vision de près œil gauche fixateur. h. Absence d’extorsion du fond d’œil droit. i. Extorsion discrète mais nette du fond d’œil gauche.

Cas 10 Ésotropie avec élévation en adduction (suite).

j à r. Après la première intervention, les élévations en adduction ont disparu. Il persiste un élément horizontal. s, t. Il n’y a plus de torsion au fond d’œil.

Cas 11 Ésotropie consécutive.

a. Vision de loin (∼ 13 ?). b. Vision de près (∼ 15 ?). c. Version droite. d. Version gauche. e. Œil droit fixant. f. Œil gauche fixant. g. Œil droit sous anesthésie générale (∼ 7 ?). h. Œil gauche sous anesthésie générale (∼ 5 ?).

Exotropie intermittente rééduquée et opérée antérieurement deux fois. Ésotropie consécutive permanente (diplopie) de 18 ?.

Cas 12 Ésotropie de l’adulte.

a. Vision de loin (∼ 84 ?). b. Vision de près (∼ 59 ?). c. Version droite. d. Version gauche. e. État de veille, œil droit en position primaire. f. État de veille, œil gauche en position primaire. g. Sous anesthésie générale, œil droit en adduction (∼ 31 ?). h. Sous anesthésie générale, œil gauche en adduction (∼ 31 ?).

Cas 13 Exotropie.

a. Vision de loin, œil droit fixateur (∼ – 5 ?). b. Vision de près, œil droit fixateur (∼ – 10 ?). c. Vision de près, deux yeux en divergence (∼ – 33 ?). d. Œil droit en position primaire. e. Œil gauche en position primaire. f. Sous anesthésie générale, œil droit (∼ – 4 ?). g. Sous anesthésie générale, œil gauche (∼ – 6 ?).

Cas 14 Exotropie.

a. Vision de loin, œil gauche fixateur (∼ – 60 ?). b. Vision de près, œil gauche fixateur (∼ – 60 ?). c. Œil droit fixateur. d. Œil gauche fixateur. e. Sous anesthésie générale, œil droit (∼ – 13 ?). f. Sous anesthésie générale, œil gauche (∼ – 11 ?).

Cas 15 Exotropie consécutive.

a. Vision de loin, œil droit fixateur (∼ – 100 ?). b. Vision de près, œil droit fixateur (∼ – 100 ?). c. Version droite, impotence majeure d’adduction de l’œil gauche. d. Version gauche. f. Œil droit fixateur. f. Œil gauche fixateur. g. Sous anesthésie générale, œil droit (∼ – 3 ?). h. Sous anesthésie générale, œil gauche (∼ – 41 ?).

Patiente opérée d’une ésotropie pendant l’enfance. Décompensation progressive depuis 20 ans. Torticolis tête tournée à droite pour éviter l’effort de ramener l’œil gauche vers la position primaire et recherche d’une direction visuelle où la déviation est le moins visible.

Cas 16 Exotropie consécutive.

a. Torticolis en vision de loin. b. Déviation en vision de loin. c. Déviation en vision de près. Après avoir « bénéficié » de trois interventions chirurgicales antérieurement : X > 50 ? et HD > 30 ?.

IRM. d. Plan frontal. e. Plan antéropostérieur. Il ne reste du droit médial que son enveloppe.

f. Les neuf directions du regard. L’impotence d’adduction et d’abaissement de l’œil droit est complète.

Cas 16 Exotropie consécutive (suite).

g. Les ductions de l’œil droit confirment cette impotence complète d’adduction et d’abaissement.

Sous anesthésie générale. h. L’œil droit est en adduction et élévation extrêmes. i. L’œil gauche peut être considéré comme dans une situation normale.

Cas 16 Exotropie consécutive (suite).

Dix-huit mois et deux interventions chirurgicales après. j. Torticolis en vision de loin. k. Déviation en vision de loin. l. Déviation en vision de près. m. Version gauche. n. Version droite.

Cas 17 Exotropie intermittente.

a. Vision de loin, œil droit fixateur (∼ – 4 ?). b. Vision de loin, œil gauche fixateur (∼ – 5 ?). c. Vision de près, œil droit fixateur (∼ – 5 ?). d. Vision de près, œil gauche fixateur (∼ – 7 ?) ; e. Œil droit en position primaire. f. Œil gauche en position primaire. g. Sous anesthésie générale, œil droit (∼ 0 ?). h. Sous anesthésie générale, œil gauche (∼ – 10 ?).

Cas 18 Exotropie intermittente.

a. Vision de loin (< – 1?). b. Vision de près (∼ – 3 ?). c. Vision de près (∼ – 41 ?). d. Œil droit fixateur. e. Œil gauche fixateur. f. Œil droit sous anesthésie générale (∼ – 14 ?). g. Œil gauche sous anesthésie générale (∼ – 19 ?).

Cas 19 Fixation excentrique.

a. Œil gauche fixant. b. L’occlusion de l’œil gauche ne provoque pas le redressement de l’œil droit. c. L’occlusion de l’œil gauche ne provoque pas le redressement de l’œil droit. Le port de la correction optique ne change rien.

Cas 20 Myopie forte.

Patiente de 52 ans. Déjà opérée deux fois de strabisme. Mauvaise acuité visuelle bilatérale depuis l’enfance : 1/10 (kinésithérapeute). a. Position primaire. b. Version droite. c. Version gauche.

Dix-huit mois après et deux interventions de strabisme et de cataracte : acuité visuelle de 5 à 6/10 ODG. d. Vision de loin. e. Vision de près.

Cas 21 Myopie forte.

a. Œil droit fixateur. b. Œil gauche fixateur. c. Version droite. d. Version gauche. e, f. IRM. Déplacement nasal du droit supérieur et déplacement inférieur du droit latéral. Ces deux muscles font un angle d’approximativement 180°. Le diagnostic de myopie forte ne fait aucun doute.

Quatre mois après une procédure de Yokohama : g. Position primaire. h. Version droite. i. Version gauche.

Cas 22 Insuffisance de convergence.

a. Vision de loin (∼ – 4 ?). b. Vision de près (∼ – 2 ?). c. Vision de près, œil droit fixateur (∼ – 10 ?). d. Œil droit fixateur. e. Œil gauche fixateur. f. Sous anesthésie générale, œil droit (∼ – 5 ?). g. Sous anesthésie générale, œil gauche (∼ – 3 ?).

Cas 23 Paralysie congénitale de l’oblique supérieur gauche par agénésie.

a. Les neuf positions du regard en version. On note une petite élévation et un discret déficit d’abaissement de l’œil gauche en adduction. b. Torticolis tête légèrement penchée à droite.

Cas 23 Paralysie congénitale de l’oblique supérieur gauche par agénésie (suite).

c, d. Les ductions de l’œil droit et de l’œil gauche sont strictement normales. Ce fait, inexplicable en physiologie classique, est parfaitement compréhensible en physiologie « contemporaine ».

e. Le signe de Bielschowsky est positif tête penchée à gauche après occlusion.

Cas 23 Paralysie congénitale de l’oblique supérieur gauche par agénésie (suite).

f, g, h. L’oblique supérieur gauche est retrouvé à l’IRM. Il présente une atrophie modérée.

i, j. L’insertion de l’oblique supérieur gauche n’est pas retrouvée pendant l’intervention.

Cas 24 Paralysie de l’oblique supérieur gauche.

a. Les neuf directions du regard. Le déficit d’abaissement dû à la paralysie est une évidence.

b. Torticolis en position primaire. c, d. Signe de Bielschowsky majeur tête penchée sur l’épaule gauche.

e. Équipement prismatique par 2 × 15 ?. La patiente avait été opérée trois fois 30 ans auparavant.

Cas 24 Paralysie de l’oblique supérieur gauche (suite).

Après une intervention sur les obliques de l’œil gauche, l’équipement prismatique a été supprimé. f. Les neuf directions du regard.

Cas 25 Syndrome de Brown.

a. Vision de loin. b. Vision de près. c. Limitation de l’élévation en adduction.

L’enfant avait 2 ans. La limitation de l’élévation était connue depuis l’âge de 6 mois.

Cas 25 Syndrome de Brown (suite).

Neuf ans après les clichés initiaux (11 ans). d. Vision de loin. e. Vision de près. f. Légère limitation de l’élévation en adduction.

Cas 25 Syndrome de Brown (suite).

Douze ans après les clichés initiaux (14 ans). g. Vision de loin. h. Vision de près. i. Élévation en adduction normale. j. Les ductions de l’œil gauche sont normales.

Cas 26 Syndrome de Duane.

a. Torticolis en vision de loin. b. En vision de loin, exotropie. c. Version droite, impotence d’adduction de l’œil gauche et énophtalmie gauche. d. Version gauche, discrète impotence d’abduction. Syndrome de type II ?

Cas 26 Syndrome de Duane (suite).

e. Adduction et énophtalmie. f. Position primaire. g. Abduction. L’énophtalmie dans l’adduction est évidente.

Cas 26 Syndrome de Duane (suite).

h. Torticolis en vision de loin. i. Version droite et énophtalmie gauche. j. Version gauche et impotence d’abduction de l’œil gauche. Il s’agit de photographies du même patient prises à 30 ans d’intervalle. Ce patient avait été opéré dans les mois qui suivirent ces clichés initiaux par une chirurgie conventionnelle pour un syndrome de type I.

Cas 27 Syndrome de Duane, type IV : divergence synergistique.

a. Torticolis en vision de loin, œil droit fixateur. b. Torticolis en vision de loin, œil gauche fixateur. c. Position primaire. d. Version droite. e. Version gauche.

Après une intervention. f. Vision de loin. g. Version droite. h. Version gauche. i. Convergence. On peut noter une augmentation de la déviation dans les efforts de convergence.

Cas 27 Syndrome de Duane, type IV : divergence synergistique. (suite)

Quatre ans après et quatre interventions. j. Vision de loin. k. Vision de près.

Cas 28 « Syndrome de la mèche ».

Une mèche de cheveux est utilisée pour cacher la déviation oculomotrice.

Cas 29 « Syndrome de la mèche ».

Cas 30 « Syndrome de la mèche ».

Cas 31 Syndrome extorsionnel.

Préopératoire. a. Les neuf directions du regard. On peut noter l’ésotropie, le syndrome alphabétique en « V », l’élévation en adduction dans le regard vers le haut et le déficit d’abaissement en adduction. b, c. On peut noter l’exotorsion (fovéola en dessous de la ligne horizontale passant par le bord inférieur de la papille).

Cas 31 Syndrome extorsionnel (suite).

Postopératoire. d. Les neuf directions du regard. Après un cycle chirurgical, on peut noter la normalisation de l’oculomotricité. e, f. On peut noter la disparition quasi complète de l’extorsion (fovéola en dessous de la ligne horizontale passant par le bord inférieur de la papille).

Cas 32 Syndrome intorsionnel.

Préopératoire. a. Les neuf positions du regard. On peut noter l’exotropie, le syndrome alphabétique en « A », une discrète limitation de l’élévation en adduction et l’hyperfonction de l’abaissement en adduction. b, c. On peut noter l’intorsion (fovéola au-dessus de la ligne horizontale passant par le milieu de la papille).

Cas 32 Syndrome intorsionnel (suite).

Postopératoire. d. Les neuf directions du regard. Après un cycle chirurgical, on peut noter la normalisation de l’oculomotricité. e, f. On peut noter la disparition complète de l’intorsion (fovéola en dessous de la ligne horizontale passant par le milieu de la papille).

Cas 33 Tropie nystagmique (ésotropie et torticolis).

a. Vision de loin, œil droit fixateur et torticolis tête tournée à droite. b. Vision de loin, œil gauche fixateur et torticolis tête tournée à droite. c. Vision de près, œil droit fixateur (tête mise droite par la photographe). d. Vision de près, œil gauche fixateur (tête mise droite par la photographe). e. Version droite. f. Version gauche.

L’opérateur devra intégrer la position du torticolis dans sa stratégie opératoire.